Chairside 28
درد مبهم در دندان اندوشده و سهل انگاری متخصص پریو
بیمار برای نظرِ دوم دربارهی کشیدنِ یک پریمولار آمده بود؛ اما شکایتِ دیگرش دردِ مزمنِ مولرِ مجاور بود. چند نمای رادیوگرافیک همزمان دیده میشد — اندوی نامناسب، شبحِ فورکا، و اورهنگِ واضح در دیستال — و کارِ تشخیصی، افتراقِ متهمِ واقعیِ درد بود.
شرحِ مراجعه. بیمار جهت مشاوره و گرفتنِ نظرِ دوم (second opinion) دربارهٔ دندانِ پریمولارِ دوم (دندان ۵) مراجعه کرد؛ چرا که پیش از این به او گفته شده بود این دندان غیرقابلنگهداری است و باید کشیده شود. اما در حینِ معاینه و گرفتنِ شرحِ حال، شکایتِ مهم دیگری هم مطرح شد: دردِ مزمن و طولانیمدت در ناحیهٔ دندانِ مولرِ اول (دندان ۶).
در ارزیابی کلینیکیِ دندان ۵ مشخص شد که دندان سه دیوارهٔ سالم دارد و تنها دیوارهٔ دیستال از دست رفته است. نبودِ این دیواره مانعی برای تامین ferrule مناسب و حفظ دندان ایجاد نمیکرد؛ بنابراین طرح درمانِ کشیدن رد شد و دندان در مسیر نگهداری و بازسازی قرار گرفت. اما شکایت از دردِ دندان ۶، روندِ ویزیت را به سمتِ یک ارزیابیِ تشخیصیِ دقیقتر برد.
ارزیابیِ کلینیکی و رادیوگرافیک. با بررسی رادیوگرافی، چند یافتهٔ کلیدی در دندان ۶ جلب توجه میکرد: اول اینکه وجود ضایعه در دندان مشخص بود و اندوی آن مناسب نبود. دوم، نمایی شبیه به درگیری فورکا (Furcation involvement) دیده میشد. و سوم، یک overhangِ کاملاً واضح در دیستالِ همین دندان خودنمایی میکرد.
با این اوصاف، دردِ مزمنِ بیمار میتوانست منشأ متفاوتی داشته باشد: شعلهور شدنِ مشکلِ اندوی موجود، درگیری فورکا، یا التهابِ ناشی از گیرِ غذایی اطراف اورهنگ.
برای افتراق این موارد و پیدا کردن متهمِ اصلی، اول تست دق (percussion) انجام شد. عدم حساسیت دندان ۶ به دق، نشان داد که منشأ دردِ فعلیِ بیمار ارتباطی به مشکلِ ریشه ندارد. در قدم بعدی، ناحیه فورکا را با سوند ارزیابی کردم؛ سوند وارد نشد و درگیری بالینی فورکا هم رد شد. در نهایت، با کشیدنِ سوند در ناحیهٔ اورهنگ، دقیقاً همان دردی که بیمار از آن شکایت داشت بازسازی شد تا مطمئن شوم منشأ درد، صرفاً همان التهابِ موضعیِ لثه است.
نکتهٔ اصلی کیس. اما اصلِ ماجرا و قسمتِ تأسفبارِ داستان اینجاست: کسی که ایمپلنتِ دندان ۷ و روکشِ آن را قرار داده، یک همکارِ متخصص پریو بوده است. روکشِ ایمپلنتِ ۷ دقیقاً بعد از این پرکردگی و ایجاد اورهنگ تحویل داده شده.
یک متخصص پریو بهراحتی میتوانست منشأ دردِ بیمار را تشخیص دهد و پیش از ورود به درمانِ جدید، مشکلِ دندانِ مجاور (چه اورهنگ و چه نمای مشکوک فورکا) را حل کند. بررسیِ این ناحیه پیش از قرار دادنِ روکشِ ۷ بهمراتب سادهتر بود. مهمتر اینکه، اگر بررسیها نشان میداد مشکلِ دندان ۶ جدیتر است (مثلاً استریپ پرفوریشن)، درمانگر بهراحتی میتوانست پیش از تحویل پروتزِ ۷، کلِ طرح درمانِ ایمپلنت را تغییر داده و یک طرحِ جامعتر برای آن کوادرانت بریزد.
از این نقطه، مسیر تشخیصی و تصمیمگیری بالینی ما به این شکل پیش رفت:
- منشأ درد دندان ۶: ناشی از التهابِ پریودنتال و تحریکِ مزمنِ بافت به دلیل وجود overhang و گیرِ غذایی است، و مشکلِ اندوی موجود عاملِ ایجاد این دردِ خاص نیست.
- تصمیم برای دندان ۶: هدف اصلیِ من در این ویزیت برای دندان ۶ صرفاً «تشخیص» بود. فعلاً تصمیمی برای مداخله نگرفتم؛ چرا که اصلاحِ این اورهنگ در شرایطِ فعلی بسیار دشوار است و احتمالاً به درآوردنِ روکشِ ایمپلنتِ مجاور نیاز دارد. از طرفی، دست زدن به این دندان مسئولیتِ سنگینی دارد. دندان دارای ضایعه و اندوی نامناسب است و با وجود عدم گیرِ سوند، نمای فورکای مشکوکی دارد، بنابراین اصلاً کاندیدِ تراش و روکش نیست. حالا بیمار است که باید ریسکِ کار را بپذیرد؛ چرا که هر مداخلهای ممکن است در نهایت به کشیدنِ دندان ۶ ختم شود (بهویژه اگر درگیری فورکایی وجود داشته باشد که هنوز تظاهر بالینیِ واضحی ندارد).
- دندان ۵: ردِ نظرِ قبلی مبنی بر کشیدن؛ حفظ دندان و انجام ترمیم و روکش با اتکا به سه دیوارهٔ باقیمانده و ferrule کافی.
نتیجهگیری و Clinical Tip. در مواجهه با دندانهای دارای چندین مشکلِ همزمان، هدفِ اول افتراقِ عاملِ ایجادکنندهٔ درد است. حضورِ یک نمای رادیوگرافیکِ نامطلوب لزوماً به معنای منشأ درد نیست.
️Clinical Tip: پیش از آغاز هر درمانِ جدید (بهویژه تحویل روکش ایمپلنت)، ارزیابیِ دقیقِ دندانهای مجاور و رفعِ مشکلاتِ آنها (مثل اورهنگ) الزامی است. نادیده گرفتنِ این مشکلات و تحویلِ پروتز در یک محیطِ ناسالم، نهتنها مداخلههای بعدی را برای همکارانِ دیگر به شدت پرریسک و دشوار میکند، بلکه فرصتِ تغییرِ استراتژیک در طرحِ درمانِ کلی را هم از شما میگیرد. هرگز روی فونداسیونِ ارزیابینشده و ملتهب مجاور، پروتزِ جدید بنا نکنید.
محتوای این صفحه برای استفادهٔ آموزشی دندانپزشکان و دانشجویان دندانپزشکی تهیه شده است.