مطالعهی کوهورت
متنِ این قسمت
در قسمتهای قبل، همهی مطالعاتی که دیدیم تجربی بودند، یعنی محقق تعیین میکرد چه کسی چه درمانی بگیرد. RCT برای تعیین از تصادف و رندومیزیشن استفاده میکرد، و مطالعات ضعیفتر بدون گروه کنترل یا با گروه کنترل تاریخی انجام میشدند. از این قسمت وارد خانوادهی دیگر مطالعات، یعنی مطالعات مشاهدهای میشویم. در این خانواده، محقق هیچ درمانی را به کسی نمیدهد و هیچ گروهی را نمیسازد. افراد همان درمانی را گرفتهاند یا در معرض همان چیزی بودهاند که در زندگی واقعیشان پیش آمده، و محقق فقط آنها را ثبت و مقایسه میکند. اولین و مهمترین عضو این خانواده، مطالعهی کوهورت است.
کوهورت چطور ساخته میشود
در مطالعهی کوهورت، محقق افرادی را پیدا میکند که از قبل معلوم است در معرض یک عامل (exposure) بودهاند یا نبودهاند، و بر همین اساس آنها را گروهبندی میکند. کوهورت (cohort) یعنی گروهی از افراد که یک ویژگی مشترک دارند و با هم در طول زمان دنبال میشوند؛ این کلمه هم برای کل جمعیت مطالعه به کار میرود و هم برای هر کدام از گروههای داخل آن، مثلاً کوهورت سیگاریها و کوهورت غیرسیگاریها. آن عامل میتواند یک درمان باشد، یک دارو، یک واکسن، یا چیزی مثل سیگار که محقق نمیتواند به کسی بدهد و فقط میتواند ببیند چه کسی خودش آن را دارد. بعد از گروهبندی، همهی گروهها در طول زمان دنبال میشوند، گاهی سالها یا حتی دههها، تا معلوم شود پیامد (outcome) مورد نظر در کدام گروه بیشتر رخ میدهد. پس کوهورت یک مطالعهی طولی است، و در شکل کلاسیکش آیندهنگر، چون افراد از یک نقطه به بعد دنبال میشوند و دادهها در طول راه جمع میشوند.
مثال مشهور، مطالعهی پزشکان بریتانیایی است. حدود چهل هزار پزشک بر اساس اینکه سیگار نمیکشیدند یا سیگاری سبک، متوسط و سنگین بودند، در چهار کوهورت قرار گرفتند و چهل سال، از دههی پنجاه تا دههی نود میلادی، دنبال شدند. این مطالعه یکی از پایههای اصلی اثبات رابطهی سیگار با سرطان ریه شد و نشان داد هر چه مصرف سیگار بیشتر باشد، خطر هم بیشتر است. ارزش این مثال در این است که نشان میدهد یک کوهورت که خوب طراحی و خوب اجرا شده باشد، با وجود مشاهدهای بودن، میتواند به نتیجهای برسد که پایهی یک باور علمی مهم میشود.
چرا به جای RCT سراغ کوهورت میروند
کوهورت نسبت به RCT چند مزیت عملی دارد. معمولاً ارزانتر و سادهتر اجرا میشود. از نظر اخلاقی هم قابلدفاعتر است، چون محقق درمان مفیدی را از کسی دریغ نمیکند و عامل مضری را هم به کسی نمیدهد. هیچکس نمیتواند برای بررسی اثر سیگار، عدهای را به شکل تصادفی سیگاری کند؛ برای چنین سوالی، کوهورت تنها راه معقول است. به همین دلیل وقتی سوال دربارهی خطر یک عامل یا سیر یک بیماری است، کوهورت معمولاً مناسبترین طراحی به حساب میآید.
کجا کم میآورد
عیب اصلی کوهورت همان چیزی است که RCT برای حل کردنش ساخته شده بود. چون گروهها را زندگی واقعی ساخته نه تصادف، هیچ تضمینی نیست که گروهها غیر از خود عامل مورد نظر، کاملاً شبیه هم باشند تا سوگیری نباشد. سیگاریها ممکن است از نظر طبقهی اجتماعی، شغل، رژیم غذایی یا مواجهههای شغلی هم با غیرسیگاریها فرق داشته باشند، و هر کدام از این تفاوتها میتواند بخشی از نتیجه را توضیح دهد. محقق میتواند تفاوتهایی را که میشناسد اندازه بگیرد و در تحلیل لحاظ کند، ولی برای تفاوتهایی که نمیشناسد کاری از دستش برنمیآید. رندومیزیشن هر دو دسته را یکجا حل میکرد؛ کوهورت فقط دستهی اول را، آن هم ناقص.
عیب دوم به بیماریهای نادر برمیگردد. اگر پیامد مورد نظر کم پیش بیاید، برای اینکه تعداد کافی از آن را ببینیم باید یا افراد خیلی زیادی را دنبال کنیم یا مدت خیلی طولانی، و این گاهی عملاً ممکن نیست.
کوهورت تکگروهی
یک شکل دیگر از کوهورت هست که فقط یک گروه دارد. به جای مقایسهی در معرض و غیر در معرض، محقق گروهی از افراد را انتخاب میکند که همه از یک نقطهی شروع مشترک وارد مطالعه شدهاند. به این گروه inception cohort میگویند. مثلاً همهی آنها یک تست غربالگری مثبت داشتهاند، یا همه در مرحلهی اولیهی یک بیماری تشخیص داده شدهاند. بعد همین یک گروه، بارها و در فواصل منظم ارزیابی میشود تا معلوم شود بیماری در چه کسری از آنها بروز میکند، یا پیامدهای مختلف در چه بازهی زمانی رخ میدهند.
این مطالعه گروه مقایسه ندارد و این نقص نیست، چون سوالش سوال اثر نیست. اینجا کسی نمیپرسد یک عامل چه اثری دارد؛ میپرسد این بیماری در طول زمان چه میکند. برای جواب دادن به این سوال، دنبال کردن یک گروه کافی است. این همان قیدی است که در قسمت اول گذاشتیم: مقایسهی دو گروه، قاعدهی سوالهای اثر درمان است، نه قاعدهی همهی مطالعات.
جمعبندی
کوهورت افراد را بر اساس در معرض بودن یا نبودن گروهبندی میکند و در طول زمان دنبالشان میکند تا ببیند پیامد در کدام گروه بیشتر رخ میدهد. برای سوالهایی که RCT در آنها ممکن یا اخلاقی نیست، قویترین ابزار در دسترس است، ولی چون گروهها را تصادف نساخته، همیشه این احتمال میماند که تفاوت گروهها به چیزی غیر از عامل مورد نظر برگردد، و تأثیری که میبینیم فقط مربوط به عامل مدنظر ما نباشد.
در کوهورت مسیر حرکت از عامل به پیامد است: اول معلوم است چه کسی سیگار میکشد، بعد سالها صبر میکنیم تا ببینیم چه کسی بیمار میشود. برای بیماریهای نادر این صبر گاهی ممکن نیست. قسمت بعد دربارهی مطالعهای است که مسیر را برعکس میرود: از بیماران شروع میکند و به عقب برمیگردد تا ببیند چه کسی در معرض بوده.