Chairside 36
فضای ۱۲ میلیمتری و فقط یک ایمپلنت: چطور پروتز را طراحی کنیم
بیمار در ناحیهی خلفی بیدندان است. کانین و پرهمولر دوم سر جای خودشان هستند و فضای بیدندانی بین همین دو دندان قرار دارد. عرض این فضا در جهت مزیودیستالی ۱۲ میلیمتر اندازهگیری شده، یعنی از عرض یک پرهمولر معمولی (حدود ۷ میلیمتر) بیشتر است ولی برای دو ایمپلنت هم کافی نیست. بررسی جراحی هم همین را تأیید کرده: در این فضا فقط یک ایمپلنت جا میشود.
چهار گزینهی مطرحشده:
- یک ایمپلنت در وسط فضا و یک روکش پهن و مولرمانند
- یک ایمپلنت در وسط فضا و دو روکش با ظاهر دو پرهمولر
- دو واحد پرهمولر، ایمپلنت در سمت مزیال و کانتیلور دیستالی
- دو واحد پرهمولر، ایمپلنت در سمت دیستال و کانتیلور مزیالی
جواب: طراحی سوم یا چهارم، یعنی یک ایمپلنت بهعلاوهی یک واحد کانتیلور. در ادامه دلیل بالینی و شواهد پشت آن آمده است.
۱. چرا دو ایمپلنت در ۱۲ میلیمتر جا نمیشود
سه عدد را باید کنار هم گذاشت:
- حداقل ۱٫۵ میلیمتر بین پلتفرم ایمپلنت و دندان مجاور
- حداقل ۳ میلیمتر بین دو ایمپلنت مجاور
- قطر خود ایمپلنتها
با دو ایمپلنت narrow (پلتفرم حدود ۳٫۳ میلیمتر) میشود:
۱٫۵ + ۳٫۳ + ۳ + ۳٫۳ + ۱٫۵ = حدود ۱۲٫۶ میلیمتر
با دو ایمپلنت با قطر استاندارد ۴٫۱ این عدد به حدود ۱۴ میلیمتر میرسد.
پس ۱۲ میلیمتر حتی برای دو ایمپلنت narrow هم کم است. اگر کسی این قاعده را نادیده بگیرد و فاصلهی بین دو ایمپلنت را زیر ۳ میلیمتر بیاورد، تحلیل استخوان بین دو ایمپلنت بهطور محسوسی بیشتر میشود و پاپیلای بین آنها از دست میرود. این همان چیزی است که در مطالعات کلاسیک فاصلهی بینایمپلنتی نشان داده شده است.
نتیجهی عملی: وقتی فضا ۱۲ میلیمتر است، دو ایمپلنت از نظر جراحی و آناتومیک واقعاً جا نمیشود، پس بحث سر تعداد ایمپلنت تمام است. سؤال باقیمانده فقط پروتزی است: این ۱۲ میلیمتر عرض را با چه طراحیای روی یک ایمپلنت بازسازی کنیم.
۲. چهار گزینه از نگاه اهرم
مفهوم کلیدی همان اهرم (لِوِر) است. هر بخشی از روکش که خارج از محور ایمپلنت قرار بگیرد، موقع جویدن نیرو را به شکل خمشی به اباتمنت و اسکرو منتقل میکند.
گزینهی ۱ (یک روکش پهن) و گزینهی ۲ (دو روکش روی ایمپلنت وسط) از نظر مکانیکی یکساناند: کانتیلور دوطرفه. دو مشکل بالینی دارند.
مشکل اول اهرم است. در کانتیلور یکطرفه، بازوی اهرم یک واحد جداست، پس میشود کل سطح اکلوزال همان واحد را سبک یا آف کرد و کار تمام است. وقتی ایمپلنت وسط باشد، اهرم دوطرفه است و باید داخل یک روکش پیوسته، بخش میانی که روی ایمپلنت است در فانکشن بماند و دو حاشیهی مزیالی و دیستالی سبک شوند. یعنی بهجای آفکردن یک واحد مشخص، باید مرز سبک و غیرسبک را وسط یک سطح اکلوزال پیوسته تعریف کنید. این کار سه اشکال عملی دارد: با کاغذ آرتیکولاسیون بهسختی قابل تأیید و تکرار است، مرزش دقیق نیست چون خود همان روکش پیوسته است، و با کوچکترین اَتریشن یا جابهجایی دندانهای مجاور دوباره تماس روی بازوی اهرم برمیگردد. اگر هم محض احتیاط کل روکش را سبک کنید، عملاً چیزی برای فانکشن باقی نمیماند.
مشکل دوم شکل روکش است. Emergence angle یعنی زاویهای که روکش از محور ایمپلنت فاصله میگیرد تا از زیر لثه بیرون بیاید و به عرض دندان برسد. ایمپلنت حدود ۴ میلیمتر قطر دارد و ما میخواهیم ۱۲ میلیمتر عرض بسازیم، پس روکش باید از هر دو طرف با زاویهی تندی باز شود. حاصلش یک روکش over-contour با پروفایل convex است، یعنی یک برجستگی شکمدار در ناحیهی گردن که هم پلاک را نگه میدارد و هم بیمار نمیتواند زیرش را تمیز کند. شواهد نشان میدهند در ایمپلنتهای bone level، زاویهی بیشتر از ۳۰ درجه شیوع پریایمپلنتایتیس را حدوداً دو برابر میکند، و اگر پروفایل convex هم به آن اضافه شود ریسک باز هم بالاتر میرود.
گزینهی ۳ و ۴ (ایمپلنت در یک سر فضا، یک واحد کانتیلور) فقط یک بازوی اهرم دارند، و همین تفاوت اصلی است:
- روکش روی خود ایمپلنت با کانتور طبیعی و emergence angle قابل قبول ساخته میشود، چون عرضش تقریباً اندازهی یک پرهمولر است نه دو تا.
- فقط یک واحد خارج از محور است و همان یک واحد را میشود عمداً سبک کرد: occlusal table باریکتر، شیب کاسپ کمتر، تماس سنتریک سبک، تماس اکسکورسیو صفر.
یعنی در گزینهی ۳ و ۴ ریسک را از حالت غیرقابلکنترل به حالت قابلکنترل میبریم.
۳. شواهد
کانتیلور در دنتکست موضوع تازهای نیست و در قسمتهای مختلفی به آن پرداختهایم، از جمله در قسمت ۱۶۱ که بهطور اختصاصی روی پروتزهای ایمپلنتی کانتیلوردار متمرکز بود و مقالات مرجع همین بحث را مرور کرد. اگر میخواهید عمیقتر واردش شوید، به همان قسمتها مراجعه کنید. خلاصهی آنچه از آن مرورها به این کیس مربوط میشود:
- طراحی «یک ایمپلنت با یک واحد کانتیلور» در مقایسه با «دو ایمپلنت با دو روکش مجزا» بقای ایمپلنت پایینتری ندارد.
- تفاوت معناداری در تحلیل استخوان مارجینال و عمق پاکت بین این دو طراحی دیده نشده است.
- آنچه در گروه کانتیلور بهطور معنادار بیشتر است، عوارض مکانیکی است: شلشدن اسکرو، چیپینگ ونیر و از دست رفتن ریتنشن.
جمعبندی برای مطب: ریسک این طراحی بیولوژیک نیست، مکانیکی است. یعنی نگرانی اصلی شلشدن اسکرو و چیپینگ است، نه از دست رفتن ایمپلنت یا تحلیل استخوان. و عوارض مکانیکی دقیقاً همانهایی هستند که با طراحی درست و کنترل اکلوژن کم میشوند.
۴. اجرای بالینی
جایگاه ایمپلنت. اول بر اساس حجم و کیفیت استخوان و آناتومی تصمیم بگیرید، نه بر اساس یک قاعدهی مطلق. ایمپلنت را در سمتی بگذارید که استخوان بهتر است، با رعایت حداقل ۱٫۵ میلیمتر از دندان مجاور.
جهت کانتیلور. در شرایط مساوی، کانتیلور مزیالی منطقیتر است، چون هرچه به عقب میرویم بزرگی نیروی اکلوزال بیشتر میشود. در مجموع اندازهی کانتیلور خیلی مهمتر از جهت آن است.
طول کانتیلور. هرچه کوتاهتر بهتر. عوارض مکانیکی بهویژه در اکستنشنهای بیشتر از حدود ۷ میلیمتر شایعتر میشوند. در فضای ۱۲ میلیمتری، اگر ایمپلنت با رعایت فاصله در یک سر گذاشته شود، واحد کانتیلور حدود ۵٫۵ تا ۶ میلیمتر میشود که زیر آن آستانه است.
اکلوژن. روی واحد کانتیلور: occlusal table باریک، شیب کاسپ کم، در سنتریک کلیرنس یا تماس بسیار سبک، و در حرکات اکسکورسیو هیچ تماسی نداشته باشد. گاید لترالی باید روی کانین طبیعی بماند.
نوع ریتنشن و متریال. اسکرو ریتینت را ترجیح بدهید، هم برای retrievability (چون شلشدن اسکرو شایعترین عارضه است) و هم برای پرهیز از سمان باقیمانده. مونولیتیک زیرکونیا ریسک چیپینگ ونیر را کم میکند.
موارد منع. براکسیسم و نیروی اکلوزال بالا. در این بیماران طراحی کانتیلور توصیه نمیشود.
پیگیری. چون عوارض غالب مکانیکی است، ریکال منظم و چک تورک و چک تماسهای اکلوزالی بخشی از درمان است، نه یک کار اضافه.
صحبت با بیمار. به بیمار توضیح بدهید که احتمال شلشدن اسکرو یا چیپینگ در این طراحی وجود دارد، هر دو قابل ترمیماند، و در صورت لزوم میتوان کانتیلور را حذف کرد.
۵. چرا «ایمپلنت وسط با ظاهر دو روکش» جواب نیست
این گزینه شهودی جذاب است چون متقارن بهنظر میرسد، ولی:
- اهرم را حذف نمیکند، دوطرفهاش میکند و امکان سبککردن هدفمند اکلوژن را از بین میبرد.
- کانتور و emergence angle در هر دو سمت از کنترل خارج میشود، با همان پیامد بهداشتی که بالا گفته شد.
- بدنهی شواهد اختصاصی ندارد، در حالی که برای «یک ایمپلنت و یک واحد کانتیلور» مرور سیستماتیک، کارآزمایی تصادفی و مطالعات بلندمدت وجود دارد.
وقتی دو طرح منطق مکانیکی نزدیک به هم دارند، وزن شواهد تعیینکننده است.
برای مطالعهی بیشتر
بحث تفصیلی کانتیلور، شامل دادههای بقا و عوارض و پرسش تحلیل استخوان، در قسمتهای مربوط به کانتیلور در دنتکست آمده است، بهویژه قسمت ۱۶۱.
مقالات مرجع:
- De Angelis P, et al. J Prosthodont. 2024;33(9):841-851
- Thoma DS, et al. J Clin Periodontol. 2021;48(11):1480-1490
- Aglietta M, et al. Clin Oral Implants Res. 2009;20(5):441-451
- Zurdo J, et al. Clin Oral Implants Res. 2009;20(Suppl 4):59-66
- Kondo Y, et al. Int J Implant Dent. 2024;10:57
- Schmid E, et al. Clin Implant Dent Relat Res. 2021;23(2):189-196
- Tarnow DP, et al. J Periodontol. 2000;71(4):546-549
- Katafuchi M, et al. J Clin Periodontol. 2018;45(2):225-232
️Clinical Tip: در فضای ۱۲ میلیمتری که فقط یک ایمپلنت جا میشود، روکش پهن وسطفضا اهرم را دوطرفه و emergence را از کنترل خارج میکند. یک ایمپلنت در یک سر فضا بهعلاوهٔ یک واحد کانتیلور کوتاه، اهرم را به یک بازوی قابل سبککردن تبدیل میکند؛ ریسک غالب مکانیکی است، نه بیولوژیک — و با اکلوژن و اسکرو ریتینت قابل مدیریت.
محتوای این صفحه برای استفادهٔ آموزشی دندانپزشکان و دانشجویان دندانپزشکی تهیه شده است.