کلیک فک و اسپلینت ریپوزیشن؛ از تشخیص تا درمان
دیسک مفصل گیجگاهی‌فکی میان کندیل و سطح مفصلی استخوان تمپورال قرار دارد و به حرکت هماهنگ مفصل و توزیع نیرو کمک می‌کند. اگر موقعیت دیسک نسبت به کندیل تغییر کند، رابطهٔ این دو هنگام بازوبسته‌شدن دهان ممکن است مختل شود.
در جابه‌جایی دیسک با برگشت (Disc Displacement with Reduction)، وقتی دهان بسته است، دیسک در موقعیت طبیعی خود نسبت به کندیل قرار ندارد؛ اما با بازشدن دهان، رابطهٔ دیسک و کندیل دوباره برقرار می‌شود. این اتفاق می‌تواند با کلیک همراه باشد. هنگام بسته‌شدن نیز ممکن است دیسک دوباره جابه‌جا شود و کلیک دیگری ایجاد کند. پس «با برگشت» یعنی رابطهٔ دیسک و کندیل هنگام حرکت دوباره برقرار می‌شود، نه اینکه جابه‌جایی برای همیشه برطرف شده باشد.
در جابه‌جایی دیسک بدون برگشت (Disc Displacement without Reduction)، هنگام بازشدن دهان نیز این رابطه برقرار نمی‌شود. بیمار ممکن است محدودیت بازشدن یا احساس قفل‌شدن فک داشته باشد؛ هرچند با گذشت زمان و سازگاری مفصل، محدودیت حرکت می‌تواند کمتر شود. پس قطع‌شدن کلیک به‌تنهایی نشانهٔ بهبود نیست، به‌ویژه اگر هم‌زمان دهان کمتر از قبل باز شود.
یکی از یافته‌های بالینی در بیماران دارای کلیک، حذف صدا با جلوآوردن فک است. از بیمار خواسته می‌شود فک پایین را کمی جلو بیاورد و در همان وضعیت دهان را باز و بسته کند. اگر کلیک حذف شود، این موقعیت می‌تواند مبنای طراحی اسپلینت ریپوزیشن قدامی قرار گیرد.
اما پیش از ساخت اسپلینت، باید مشخص شود بیمار علاوه بر صدا، درد مفصل یا اختلال عملکرد هم دارد یا خیر. کلیک بدون درد و اختلال عملکرد الزاماً به درمان نیاز ندارد. همچنین، اگر درد منشأ عضلانی داشته باشد و کلیک مفصل بدون درد باشد، درمان جابه‌جایی دیسک لزوماً علت درد بیمار را برطرف نمی‌کند.
منطق درمان با اسپلینت ریپوزیشن
اسپلینت ریپوزیشن قدامی (Anterior Repositioning Splint) فک پایین را هنگام بسته‌شدن در موقعیتی جلوتر هدایت می‌کند. این تغییر می‌تواند رابطهٔ دیسک و کندیل را مناسب‌تر کند و بار وارد بر بافت‌های دردناک پشت دیسک را کاهش دهد.
در توضیح اوکیسون، این موقعیت موقت فرصتی برای سازگاری بافت‌های رترو‌دیسکال فراهم می‌کند. پس از این سازگاری، مفصل ممکن است بدون درد کار کند، حتی اگر دیسک هنوز جابه‌جا باشد و کلیک باقی بماند. بنابراین، هدف درمان را نباید فقط بازگرداندن دائمی دیسک یا حذف همیشگی صدا دانست.
اوکیسون توصیه می‌کند اگر اسپلینت استبیلایزیشن بتواند علائم را کنترل کند، همان ترجیح داده شود، چون خطر تغییرات اکلوژنی کمتری دارد. اگر کافی نبود، اسپلینت ریپوزیشن قدامی مطرح می‌شود.
۱. معاینه و ثبت وضعیت اولیه
درد، حساسیت مفصل و عضلات، صدا، احساس گیرکردن یا قفل‌شدن، دامنهٔ حرکات فک و تماس‌های اکلوژنی بررسی و ثبت می‌شوند. این یافته‌ها مبنای مقایسه در جلسات بعد هستند.
وجود درد هنگام حرکت یا لمس مفصل باید از درد عضلانی تفکیک شود. همچنین، لازم است مشخص شود شکایت اصلی بیمار درد است، محدودیت عملکرد است یا صرفاً نگرانی از صدای مفصل.
۲. تعیین موقعیت درمانی
از بیمار خواسته می‌شود فک پایین را کمی جلو بیاورد و در همان موقعیت دهان را باز و بسته کند. به گفتهٔ اوکیسون، کمترین جلوآمدگی‌ای که کلیک را حذف کند، راهنمای بالینی انتخاب این موقعیت است. در این وضعیت، علائم مفصل هنگام بازوبسته‌شدن نیز بررسی می‌شوند.
حذف کلیک، مرجع بالینی مفیدی برای شروع درمان است؛ اما به‌تنهایی ثابت نمی‌کند که دیسک کاملاً به موقعیت طبیعی برگشته است.
۳. ساخت و تنظیم اسپلینت
در روش شرح‌داده‌شده در کتاب، اسپلینت از آکریل سخت ساخته می‌شود و تمام قوس دندانی را می‌پوشاند. قوس بالا معمولاً ترجیح دارد، زیرا ساخت رمپ هدایت‌کننده برای کنترل موقعیت فک روی آن آسان‌تر است.
ابتدا یک استاپ قدامی روی اسپلینت ایجاد می‌شود. موقعیتی که در آن جلوآوردن فک علائم را حذف می‌کند، روی این استاپ با کاغذ آرتیکولاسیون علامت‌گذاری می‌شود. سپس یک شیار کوچک در محل تماس ایجاد می‌شود تا بیمار هنگام ثبت تماس‌ها بتواند همان موقعیت را تکرار کند.
بعد، بدون پوشاندن استاپ قدامی، به سطح جوندهٔ اسپلینت آکریل اضافه می‌شود. بیمار فک را در موقعیت جلوآمدهٔ ثبت‌شده می‌بندد تا محل تماس دندان‌های پایین روی آکریل شکل بگیرد. پشت محل تماس دندان‌های قدامی پایین نیز آکریل بیشتری قرار داده می‌شود تا یک سطح شیب‌دار ساخته شود. این سطح همان رمپ هدایت‌کننده است: هنگام بسته‌شدن دهان، دندان‌های قدامی پایین روی آن می‌لغزند و فک به موقعیت درمانی هدایت می‌شود.
پس از سخت‌شدن آکریل، تماس‌ها تنظیم می‌شوند تا دندان‌ها در این موقعیت تماس‌های یکنواخت و هم‌زمان داشته باشند.
رمپ باید صاف و پرداخت‌شده باشد تا دندان‌ها هنگام حرکت روی آن گیر نکنند. همچنین کنترل می‌شود که اسپلینت ثابت و گیردار باشد، با بافت‌های نرم سازگار باشد و در موقعیت ثبت‌شده، علائم هنگام بازوبسته‌شدن حذف شود.
۴. شروع استفاده و پیگیری
در رویکرد ویرایش ۲۰۲۰ اوکیسون، بیمار معمولاً ابتدا اسپلینت را هنگام خواب استفاده می‌کند. اگر برای کنترل درد به استفادهٔ روزانه نیز نیاز باشد، این زمان اضافه می‌شود و با برطرف‌شدن درد، استفاده دوباره به شب محدود می‌شود.
پیگیری اولیه باید زود انجام شود. در نمونهٔ بالینی کتاب برای جابه‌جایی دیسک با برگشت، بیمار یک هفته پس از تحویل اسپلینت معاینه شده است. در بخش پیگیری اسپلینت استبیلایزیشن نیز ویزیت اولیه طی دو تا هفت روز ذکر شده است.
در معاینات بعدی، درد و حساسیت مفصل و عضلات، حرکت فک، وضعیت وسیله و تماس‌های آن دوباره بررسی می‌شوند. تماس دندان‌ها پس از خارج‌کردن اسپلینت نیز اهمیت دارد، زیرا استفاده از وسیله می‌تواند با تغییر اکلوژن همراه باشد.
فاصله و ادامهٔ پیگیری بر اساس پاسخ بیمار تعیین می‌شود. اگر علائم بهبود پیدا نکنند، فیت، تماس‌های وسیله و نحوهٔ استفاده بررسی می‌شوند و تشخیص نیز باید دوباره ارزیابی شود.
۵. زمان و شرط خروج از ریپوزیشن
کاهش استفاده از اسپلینت وقتی شروع می‌شود که درد برطرف شده باشد. اوکیسون توضیح می‌دهد که سازگاری بافت‌های رترو‌دیسکال ممکن است هشت تا ده هفته یا بیشتر زمان ببرد. تازگی و شدت آسیب، سن و سلامت عمومی بیمار بر این زمان اثر دارند؛ بنابراین، پایان درمان صرفاً با رسیدن به یک تاریخ مشخص تعیین نمی‌شود.
در مطالعهٔ قدیمی اوکیسون، پس از هشت هفته درمان اولیه، اسپلینت به‌تدریج اصلاح شد تا وضعیت اکلوژنی اولیه دوباره برقرار شود. به این روش برگشت مرحله‌ای (Step-back) گفته می‌شود.
در ویرایش ۲۰۲۰ کتاب، مسیر خروج از درمان بیشتر با کاهش زمان استفاده و در صورت نیاز، تبدیل اسپلینت ریپوزیشن به استبیلایزیشن توضیح داده می‌شود. برگشت مرحله‌ای مطالعهٔ قدیمی و این رویکرد را نباید یک برنامهٔ واحد با مراحل زمانی ثابت در نظر گرفت.
۶. منظور از اصلاح یا تبدیل اسپلینت چیست؟
اسپلینت ریپوزیشن با کمک رمپ قدامی، فک را هنگام بسته‌شدن به جلو هدایت می‌کند. در مقابل، اسپلینت استبیلایزیشن در موقعیت CR تنظیم می‌شود؛ به‌گونه‌ای که وقتی کندیل‌ها در موقعیت اسکلتی‌عضلانی پایدار قرار دارند، دندان‌ها تماس‌های یکنواخت و هم‌زمان با اسپلینت داشته باشند.
پس تبدیل ریپوزیشن به استبیلایزیشن یعنی سطح هدایت‌کننده تغییر کند و تماس‌های روی وسیله دوباره تنظیم شوند، تا فک دیگر به موقعیت جلوآمده هدایت نشود و تماس‌ها در CR برقرار شوند. در این شرایط، اسپلینت ریپوزیشن به اسپلینت استبیلایزیشن تبدیل می‌شود تا امکان بازگشت کندیل‌ها به موقعیت اسکلتی‌عضلانی پایدار فراهم شود.
به گفتهٔ اوکیسون، این تبدیل یکی از راه‌هایی است که اجازه می‌دهد کندیل به موقعیت اسکلتی‌عضلانی پایدار برگردد. پس از آن، هماهنگی این موقعیت با تماس‌های دندانی ارزیابی می‌شود. عبارت «بازگشت به اکلوژن اولیه» در مطالعهٔ قدیمی نیز نباید بدون بررسی، معادل رسیدن به CR در نظر گرفته شود.
۷. اگر با کاهش استفاده درد برگشت
به گفتهٔ اوکیسون، نخستین و شایع‌ترین علت این است که بافت‌ها هنوز زمان کافی برای سازگاری نداشته‌اند. در این حالت، استفاده از اسپلینت ریپوزیشن دوباره برقرار می‌شود و زمان بیشتری برای سازگاری داده می‌شود. پس از کنترل درد، کاهش استفاده دوباره بررسی می‌شود.
اگر تلاش‌های مکرر برای کنارگذاشتن وسیله با بازگشت علائم همراه باشند، احتمال ناپایداری ارتوپدیک مطرح می‌شود. در این شرایط، تبدیل اسپلینت به استبیلایزیشن و ارزیابی رابطهٔ موقعیت پایدار مفصل با تماس‌های دندانی، بخشی از تصمیم‌گیری است.
نتیجهٔ درمان؛ درد و عملکرد در کنار صدا
در مطالعهٔ ۱۹۸۸ اوکیسون، پس از هشت هفته، ۸۰٪ بیماران بدون درد و صدای مفصل بودند. در پیگیری با میانگین دو سال و نیم، ۷۵٪ درد نداشتند، اما صدای مفصل در ۶۶٪ برگشته بود. این تفاوت نشان می‌دهد که ماندگاری کاهش درد و ماندگاری حذف کلیک یکسان نیستند.
در مطالعهٔ Conti نیز ریپوزیشن باعث کاهش زودتر درد شد، اما در پیگیری طولانی‌تر، تفاوت گروه‌ها کمتر شد. در آن مطالعه، اسپلینت پس از سه تا چهار ماه استفادهٔ شبانه، یک‌باره به استبیلایزیشن تبدیل شد؛ بنابراین، پروتکل آن با برگشت مرحله‌ای مطالعهٔ اوکیسون متفاوت بود.
در طول درمان، تغییر تماس‌های دندانی و اپن‌بایت خلفی باید زیر نظر باشند. کاهش درد، حرکت مناسب فک و عملکرد قابل‌قبول، معیارهای اصلی ارزیابی نتیجه‌اند. باقی‌ماندن کلیک بدون درد، به‌تنهایی به معنای شکست درمان یا ضرورت ادامهٔ ریپوزیشن نیست.
∆ منابع
- Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 8th ed. Elsevier; 2020.
- Okeson JP. Long-term treatment of disk-interference disorders of the temporomandibular joint with anterior repositioning occlusal splints. J Prosthet Dent. 1988.
- Conti PCR, et al. Partial time use of anterior repositioning splints in the management of TMJ pain and dysfunction: a one-year controlled study. J Appl Oral Sci. 2005.