اختلاف ارتفاع ایمپلنت‌های مجاور و تحلیل استخوان: روکش‌ها را اسپلینت کنیم یا مستقل بسازیم؟
ما معمولاً هنگام قرار دادن چند ایمپلنت در کنار هم، بیشتر به فاصله‌ی افقی آن‌ها توجه می‌کنیم و سعی می‌کنیم قانون حداقل ۳ میلی‌متر را رعایت کنیم. این قانون بر اساس ایمپلنت‌هایی شکل گرفته که پلتفرمشان تقریباً هم‌سطح بوده است. اما در عمل، به دلیل ناهمواری ریج یا تفاوت عمق کارگذاری، ممکن است پلتفرم‌ها هم‌سطح نباشند و یکی از آن‌ها پایین‌تر از دیگری قرار بگیرد.
این اختلاف را Vertical Platform Discrepancy یا Vertical Level Discrepancy می‌نامند. سؤال اصلی این است که این اختلاف عمودی چه اثری بر استخوان مارژینال دارد و چه نقشی در تصمیم ما برای اسپلینت کردن روکش‌ها پیدا می‌کند.
این بحث از کجا شروع شد؟
دکتر وحید خوشکام این موضوع را در پایان‌نامه‌اش در دانشگاه USC بررسی کرد. گزارش اولیه‌ی او در سال ۲۰۱۷ منتشر شد، یعنی چند سال پیش از آنکه نخستین مقاله‌ی کامل در این زمینه چاپ شود.
او در بررسی اولیه ارتباط معنی‌داری پیدا نکرد. اما در گزارش بعدی که با نمونه‌ی بزرگ‌تری انجام داد (ابسترکت)، الگوی روشنی به دست آمد. وقتی فاصله‌ی افقی دو ایمپلنت ۳ میلی‌متر یا کمتر بود، ایمپلنتی که پلتفرم آن کرونالی‌تر قرار داشت تحلیل استخوان بیشتری نشان می‌داد. اگر اختلاف ارتفاع هم از یک میلی‌متر بیشتر می‌شد، تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت کرونالی تقریباً دو برابر ایمپلنت اپیکالی بود (حدود ۲ در برابر ۱ میلی‌متر، بر اساس ارقام همان گزارش). این ارتباط در فاصله‌ی افقی بیش از ۳ میلی‌متر دیده نشد.
اسپلینت کردن چه نقشی دارد؟
Lin و همکاران در سال ۲۰۲۳ یک قدم جلوتر رفتند و علاوه بر اختلاف ارتفاع، نوع رستوریشن را هم بررسی کردند. ارقام این بخش از همین مقاله است و وضعیت را تا زمان انتشار آن نشان می‌دهد.
اثر اختلاف ارتفاع: وقتی پلتفرم ایمپلنت‌های مجاور دست‌کم ۰٫۵ میلی‌متر اختلاف ارتفاع داشتند، شانس اینکه حداقل یکی از ایمپلنت‌ها یک میلی‌متر یا بیشتر تحلیل استخوان پیدا کند، حدود چهار برابر حالتی بود که پلتفرم‌ها تقریباً هم‌سطح بودند.
اثر اسپلینت کردن: اسپلینت کردن روکش‌ها هم اثر مشابهی داشت. شانس این میزان تحلیل در روکش‌های اسپلینت‌شده حدود ۲٫۵ برابر روکش‌های مستقل بود.
ترکیب این دو عامل: وقتی این دو عامل کنار هم قرار می‌گرفتند، تفاوت چشمگیرتر می‌شد. در حدود ۶۰ تا ۶۷ درصد بیمارانی که پلتفرم ایمپلنت‌هایشان اختلاف ارتفاع داشت و روکش‌هایشان اسپلینت شده بود، دست‌کم یکی از ایمپلنت‌ها یک میلی‌متر یا بیشتر تحلیل استخوان نشان می‌داد. این رقم در بیماران با روکش‌های مستقل حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد بود.
بریج سه‌واحدی: بریج سه‌واحدی روی دو ایمپلنت الگوی متفاوتی نشان داد. این بریج هم دو ایمپلنت را به هم متصل می‌کند، اما نتایجش به روکش‌های مستقل شبیه بود.
محل تحلیل: در روکش‌های اسپلینت‌شده، تحلیل بیشتر در ایمپلنت کرونالی‌تر رخ می‌داد و سطح استخوان گاهی تا حدود ارتفاع پلتفرم ایمپلنت اپیکالی پایین می‌آمد. این الگو در روکش‌های مستقل و بریج دیده نشد. نویسندگان همچنین گزارش کردند که این تحلیل در چند بیمار حتی با فاصله‌ی افقی بیش از ۳ میلی‌متر هم رخ داده بود.
چرا استخوان از دست می‌رود؟
اولین توضیح به دسترسی بهداشتی مربوط است. وقتی پلتفرم‌ها در دو ارتفاع متفاوت قرار دارند، ناحیه‌ی بین ایمپلنت‌ها عمیق و نامنظم می‌شود. اگر روکش‌ها هم به هم متصل باشند و امرجنس پروفایل حجیم یا بیش از حد محدب طراحی شده باشد، بیمار عملاً نمی‌تواند این ناحیه را تمیز کند. در نتیجه ممکن است پلاک در این ناحیه تجمع پیدا کند و بافت اطراف ایمپلنت ملتهب شود. رفتار متفاوت بریج هم با همین توضیح سازگار است، چون ناحیه‌ی پانتیک در بریج فضای بیشتری برای تمیز کردن باقی می‌گذارد.
توضیح دوم مکانیکی است. هر روکش به‌تنهایی مقداری عدم تطابق در اتصال روکش و اباتمنت و در اتصال اباتمنت و ایمپلنت دارد. وقتی چند روکش به یک سازه‌ی واحد تبدیل می‌شوند، این عدم تطابق‌ها روی هم جمع می‌شوند و تنش بیشتری را به ایمپلنت‌ها و استخوان اطرافشان منتقل می‌کنند.
Ceddia و همکاران در سال ۲۰۲۵ با یک مطالعه‌ی فاینایت المنت نشان دادند که آرایش عمودی سه ایمپلنت اسپلینت‌شده توزیع تنش در استخوان را تغییر می‌دهد. با این حال، بیشترین تنش در مدل آن‌ها اطراف ایمپلنت عمیق‌تر دیده شد، در حالی که تحلیل استخوان در بیماران در ایمپلنت کرونالی‌تر رخ داده است. بنابراین این مدل ساده‌شده الگوی بالینی را توضیح نمی‌دهد و ممکن است انتقال مستقیم نتایج آن به بالین محدود باشد.
در کلینیک چه کنیم؟
نویسندگان مطالعه‌ی Lin پیشنهاد می‌کنند که وقتی پلتفرم‌ها اختلاف ارتفاع دارند، روکش‌ها مستقل ساخته شوند. با این حال، اسپلینت کردن به‌خودی‌خود انتخاب بدی نیست. یک مرور سیستماتیک (de Souza Batista و همکاران، ۲۰۱۹، ابسترکت) نشان داد که در حالت کلی، روکش‌های اسپلینت‌شده و مستقل از نظر تحلیل استخوان و عوارض پروتزی تفاوتی با هم ندارند و بقای ایمپلنت در حالت اسپلینت‌شده کمی بیشتر است. Lin و همکاران توضیح می‌دهند که این مرور احتمالاً به این دلیل تفاوتی در تحلیل استخوان پیدا نکرد که اختلاف ارتفاع پلتفرم‌ها را بررسی نکرده بود و بخشی از مطالعاتش هم روی ایمپلنت‌های کوتاه انجام شده بود. بنابراین مشکل اصلی خودِ اسپلینت نیست، بلکه ترکیب آن با اختلاف ارتفاع پلتفرم‌هاست.
بنابراین وقتی با ایمپلنت‌هایی روبه‌رو هستیم که در دو ارتفاع متفاوت قرار گرفته‌اند، اول باید بررسی کنیم که آیا اسپلینت کردن از نظر مکانیکی واقعاً ضرورت دارد یا روکش‌های مستقل کافی‌اند.
اگر اسپلینت لازم باشد، باید فضای بین ایمپلنت‌ها را طوری طراحی کنیم که بیمار بتواند آن را تمیز کند و امرجنس پروفایل این ناحیه را بی‌دلیل حجیم نکنیم. ساخت پروتز موقت در این موارد فرصت خوبی است تا سلامت بافت و امکان رعایت بهداشت را پیش از ساخت پروتز نهایی بسنجیم. سپس می‌توانیم کانتوری را که در پروتز موقت جواب داده است، در پروتز نهایی تکرار کنیم.
بهتر است اختلاف ارتفاع احتمالی پلتفرم‌ها را هم، علاوه بر فاصله‌ی افقی، پیش از جراحی در طرح درمان در نظر بگیریم. هنوز روشن نیست که آیا وجود اختلاف ارتفاع به فاصله‌ی افقی بیش از ۳ میلی‌متر نیاز دارد یا نه.
چقدر می‌توان به این شواهد تکیه کرد؟
مطالعهٔ Lin گذشته‌نگر است و پژوهشگران نتوانسته‌اند عواملی مثل بهداشت دهان و اکلوژن را در آن ارزیابی کنند. بنابراین این یافته‌ها ارتباط را نشان می‌دهند، نه رابطه‌ی علت و معلولی را. عدد ۰٫۵ میلی‌متر هم برای دسته‌بندی آماری به کار رفته است و نباید آن را حد مجاز یا مرز خطر در نظر گرفت.
جمع‌بندی
فاصله‌ی افقی مناسب به‌تنهایی برای حفظ استخوان بین ایمپلنت‌ها کافی نیست و موقعیت عمودی پلتفرم‌ها هم اهمیت دارد. شواهد فعلی نشان می‌دهد که بیشترین خطر زمانی است که اختلاف ارتفاع پلتفرم‌ها با روکش‌های اسپلینت‌شده همراه شود. به نظر می‌رسد دسترسی بهداشتی و جمع شدن عدم تطابق‌ها در سازه‌ی یکپارچه در این میان نقش اصلی را دارند.
به همین دلیل، وقتی اختلاف ارتفاع وجود دارد، روکش مستقل انتخاب اول منطقی است. اگر اسپلینت لازم شد، طراحی پروتز باید به بیمار اجازه دهد که ناحیه‌ی بین ایمپلنت‌ها را تمیز نگه دارد.