نردبان شواهد

در قسمت‌های قبل انواع مطالعه را یکی‌یکی دیدیم، از گزارش مورد تا RCT و مرور سیستماتیک. هر کدام را جدا بررسی کردیم. حالا می‌خواهیم همه را کنار هم بگذاریم و ببینیم کدام قوی‌تر است و کدام ضعیف‌تر.

نردبان شواهد یعنی چه

هر مطالعه درباره‌ی یک سوال بالینی به ما شواهدی می‌دهد، ولی همه‌ی شواهد ارزش یکسانی ندارند و حرف همه‌ی مقالات در یک حد قابل اطمینان نیست. وقتی می‌گوییم شواهدی قوی است، منظورمان این است که بیشتر می‌شود به نتیجه‌ی آن اعتماد کرد. یعنی احتمال کمتری دارد که بایاس، یعنی خطایی که نتیجه را از واقعیت دور می‌کند، آن را خراب کرده باشد.

برای این‌که بشود قدرت شواهد را سریع سنجید، انواع مطالعه را به ترتیب پشت سر هم چیده‌اند. به این ترتیب نردبان شواهد (ladder of evidence) می‌گویند. هر پله‌ی این نردبان یک نوع مطالعه است و هرچه پله بالاتر باشد، شواهدی که آن نوع مطالعه می‌دهد قوی‌تر است. پس وقتی مقاله‌ای می‌خوانیم و می‌دانیم از چه نوعی است، می‌توانیم ببینیم کجای نردبان قرار دارد و تقریباً چقدر می‌شود به آن تکیه کرد و حرف آن را جدی گرفت.

بالا و پایین نردبان

در بالای نردبان مرور سیستماتیک و RCT قرار دارند. RCT بالاست چون گروه درمان و گروه کنترل دارد و بیماران به صورت تصادفی بین این دو گروه تقسیم شده‌اند. همین تقسیم تصادفی باعث می‌شود دو گروه از ابتدا تا حد ممکن شبیه هم باشند و احتمال سوگیری و بایاس کمتر باشد. مرور سیستماتیک از RCT هم بالاتر است، چون همه‌ی مطالعات خوب درباره‌ی یک سوال را یک‌جا جمع می‌کند.

در پایین نردبان case series و نظر متخصصان قرار دارند. این‌ها پایین‌اند چون گروه مقایسه ندارند و مشاهده‌هایشان بدون نظم مشخصی جمع شده است. پس نمی‌شود مثلا فهمید نتیجه‌ای که در مطالعه دیده شده واقعاً به خاطر درمان انجام شده بوده یا به خاطر چیز دیگری.

در وسط نردبان، مطالعاتی هستند که گروه مقایسه دارند، ولی بیمارانشان به صورت تصادفی بین گروه‌ها تقسیم نشده‌اند، مثل مطالعه‌ی تجربی غیررندوم، کوهورت و case-control. در این مطالعات همیشه این احتمال هست که دو گروه از اول با هم فرق داشته باشند.

پله‌ها از بالا به پایین

۱. مرور سیستماتیک باکیفیت: همه‌ی مطالعات خوب درباره‌ی یک سوال را با روشی دقیق جمع و بررسی می‌کند.

۲. RCT بزرگ با نتیجه‌ی روشن: تعداد بیماران کافی است و تفاوت گروه درمان و گروه کنترل واضح است.

۳. RCT کوچک با نتیجه‌ی نامطمئن: گروه درمان کمی بهتر بوده، ولی تفاوت از نظر آماری معنی‌دار (statistically significant) نبوده.

معنی‌دار نبودن یعنی نمی‌شود با اطمینان گفت اختلافی که بین درمان‌ها دیده شده واقعاً به خاطر درمان بوده و نه شانس. در مطالعه‌ای که بیماران کمی دارد، این وضعیت زیاد پیش می‌آید.

۴. مطالعه‌ی تجربی غیررندوم با گروه کنترل هم‌زمان: مثل RCT، محقق درمان را تعیین می‌کند و گروه کنترل هم وجود دارد، ولی بیماران به صورت تصادفی بین دو گروه تقسیم نشده‌اند. مثلاً همان حالتی که در قسمت RCT دیدیم: بیماران بر اساس زوج یا فرد بودن تاریخ تولد گروه‌بندی می‌شوند. گروه کنترل در همان دوره‌ای بررسی می‌شود که گروه درمان.

۵. مطالعه‌ی تجربی با کنترل تاریخی: همان مطالعه‌ای که در قسمت سوم دیدیم. گروه کنترل واقعی ندارد و نتایج بیماران با داده‌های بیمارانی مقایسه می‌شود که در یک زمان دیگر درمان شده‌اند. در فاصله‌ی این دو زمان ممکن است چیزهای زیادی عوض شده باشد.

۶. کوهورت: دو گروه در معرض و غیر در معرض یک عامل را در طول زمان دنبال می‌کند. ولی این دو گروه ممکن است در چیزهای دیگری هم با هم فرق داشته باشند.

۷. case-control: از بیماران و افراد سالم شروع می‌کند و به عقب برمی‌گردد. چون به حافظه‌ی افراد یا پرونده‌ها تکیه دارد، در معرض خطاست.

۸. نتیجه‌ی چشمگیر مطالعه‌ی بدون کنترل: مطالعه‌ی تجربی بدون گروه کنترل (uncontrolled study) را در قسمت سوم دیدیم و گفتیم در جایگاه شواهد ضعیف محسوب می‌شود، ولی گاهی اثر درمان آن‌قدر بزرگ و آشکار است که نمی‌شود نادیده‌اش گرفت. مثال کلاسیکش اثر پنی‌سیلین روی عفونت‌ها در دهه‌ی ۱۹۴۰ است.

۹. case series و مطالعات توصیفی: فقط وضعیت چند بیمار را توصیف می‌کنند و گروه مقایسه ندارند.

۱۰. نظر متخصصان: نظر متخصصان و کمیته‌های تخصصی (expert opinion) که بر تجربه‌ی بالینی آن‌ها تکیه دارد، نه بر نتیجه‌ی یک مطالعه.

دو محدودیت نردبان

اول این‌که این نردبان بیشتر برای سوال‌هایی ساخته شده که می‌پرسند یک درمان چقدر مؤثر است. برای سوال‌های دیگر، مثل این‌که چه چیزی باعث بیماری می‌شود یا یک تست تشخیصی چقدر دقیق است، طراحی‌های دیگری مثل کوهورت، case-control یا cross-sectional اغلب مناسب‌ترند.

دوم، و مهم‌تر، این‌که نردبان فقط نوع مطالعه را رتبه‌بندی می‌کند. یک RCT همیشه در پله‌ی RCT قرار می‌گیرد، چه خوب اجرا شده باشد و چه بد. پس نردبان می‌گوید مطالعه از چه نوعی است، ولی نمی‌گوید آن مطالعه‌ی خاص چقدر خوب انجام شده است.

جمع‌بندی

نردبان شواهد انواع مطالعه را از قوی‌ترین تا ضعیف‌ترین مرتب می‌کند. در بالای آن مطالعاتی هستند که گروه مقایسه دارند و بیماران را به صورت تصادفی تقسیم می‌کنند، و در پایین آن مطالعاتی که گروه مقایسه ندارند. ولی جای یک مطالعه در نردبان همه‌ی ماجرا نیست. در قسمت آخر می‌بینیم که چرا یک RCT یا حتی یک متاآنالیز همیشه قابل اعتماد نیست، و این‌که به جز نوع مطالعه، به چه چیزهای دیگری باید نگاه کرد.