DentAI – All-on-4: خلاصه‌ی بالینی

بیمار بی‌دندان با استخوان خلفی ناکافی که نمی‌خواهد وارد رژنراسیون شود، کاندید اصلی all-on-4 است: چهار ایمپلنت در قدام، دو تا اگزیال و دو تا خلفی tilted، پروتز ثابت موقت همان جلسه. این جمع‌بندی روی مرور سیستماتیک Soto-Peñaloza ۲۰۱۷ سوار است و مسیر را از انتخاب بیمار تا عوارض پروتزی و بیولوژیک جلو می‌برد.

مفهوم درمان

در پروتکل all-on-4 چهار ایمپلنت در ناحیه‌ی قدامی فک بی‌دندان قرار می‌گیرد. دو ایمپلنت قدامی به‌صورت axial و دو ایمپلنت خلفی با tilt به سمت دیستال. زاویه دادن به ایمپلنت‌های خلفی، محل خروج آن‌ها را عقب‌تر می‌برد و در نتیجه طول cantilever کوتاه می‌شود و پروتز می‌تواند تا ۱۲ دندان را پوشش دهد. کل منطق طرح این است که از استخوان باقی‌مانده حداکثر استفاده شود تا نیازی به sinus lift و bone graft نباشد، و به این ترتیب موربیدیتی، هزینه و زمان درمان کاهش پیدا کند. روی همین چهار ایمپلنت، پروتز ثابت موقت بلافاصله لود می‌شود.

انتخاب بیمار

این پروتکل برای فک کاملاً بی‌دندان طراحی شده، یا فکی که فقط چند دندان با پیش‌آگهی ضعیف در آن باقی مانده و قرار است در همان جلسه کشیده شوند. آنچه انتخاب را تعیین می‌کند وضعیت استخوان خلفی است. بیماری که استخوان خلفی کافی برای ایمپلنت‌گذاری معمول ندارد و حاضر نیست sinus lift یا bone graft انجام دهد، کاندید اصلی این درمان است، و در چند مطالعه همین بی‌میلی بیمار به جراحی رژنراتیو صراحتاً به‌عنوان اندیکاسیون ثبت شده است. از نظر سلامت عمومی، اکثر مطالعات فقط بیماران ASA I و II را وارد کرده‌اند، یعنی افراد سالم یا با بیماری سیستمیک خفیف و کنترل‌شده.

معیار عملی انتخاب بیمار در این پروتکل، ابعاد استخوان است نه دانسیته. کیفیت استخوان در مطالعات با Lekholm & Zarb ارزیابی شده، اما این ارزیابی فقط حین دریل کردن انجام شده و پیش از جراحی نقشی در تصمیم‌گیری نداشته است. در مقابل، دو مطالعه حداقل ابعاد استخوان اینترفورامینال را مشخص کرده‌اند: در یکی ارتفاع حداقل ۶ میلی‌متر و در دیگری عرض بیش از ۵ و ارتفاع بیش از ۸ میلی‌متر.

برای پیش‌بینی دشواری جراحی، Lopes بیماران را بر اساس عرض ریج باقی‌مانده طبقه‌بندی کرده است. عرض بیش از ۵ میلی‌متر دشواری کم، ریج نامنظم ۴ تا ۵ میلی‌متر دشواری متوسط، و ریج نامنظم کمتر از ۴ میلی‌متر دشواری زیاد محسوب می‌شود.

در یک مطالعه از طبقه‌بندی Cawood & Howell استفاده شده که میزان تحلیل ریج بی‌دندان را درجه‌بندی می‌کند. در این طبقه‌بندی کلاس III ریجی است که هنوز پهن و محدب است، کلاس IV ریج تیغه‌ای یا knife-edge با ارتفاع کافی ولی عرض ناکافی، کلاس V ریج تخت با ارتفاع و عرض ناکافی، و کلاس VI ریج فرورفته با تحلیل استخوان بازال. نتیجه‌ی آن مطالعه این بود که all-on-4 در کلاس‌های IV، V و VI پروتکل ایمن و مؤثری است، یعنی دقیقاً در همان فک‌های تحلیل‌رفته‌ای که ایمپلنت‌گذاری معمول در آن‌ها بدون گرفت ممکن نیست.

جراحی

بی‌حسی و sedation

همه‌ی مطالعات از بی‌حسی موضعی با تکنیک انفیلتراسیون استفاده کرده‌اند و در بخشی از آن‌ها sedation خوراکی یا وریدی هم اضافه شده است. هیچ عارضه‌ای مرتبط با sedation در این پروتکل گزارش نشده، اما یک نکته‌ی دارویی اهمیت دارد. بنزودیازپین‌هایی مثل تریازولام در کبد و از مسیر آنزیم CYP3A متابولیزه می‌شوند، پس هر دارویی که این مسیر را مهار کند سطح خونی دارو را بالا می‌برد و sedation را عمیق‌تر و طولانی‌تر از حد انتظار می‌کند. مهم‌ترین این داروها آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولید (اریترومایسین، کلاریترومایسین)، ضدقارچ‌های آزولی (کتوکونازول، ایتراکونازول) و مهارکننده‌های پروتئاز هستند. مصرف آب گریپ‌فروت، سیکلوسپورین و بلاکرهای کانال کلسیم (نیفدیپین، وراپامیل، دیلتیازم) هم همین اثر را با شدت کمتر دارند. تریازولام در بارداری و شیردهی و در فرد الکل‌مصرف هم منع دارد.

برش

در هر دو فک یک برش کرستال سراسری زده می‌شود، از ناحیه‌ی مولر اول یک سمت تا مولر اول سمت مقابل. در ماگزیلا بعضی جراحان یک برش عمودی رهاننده در انتهای دیستال اضافه می‌کنند تا دسترسی بهتر شود. اگر جراحی به‌صورت guided و flapless برنامه‌ریزی شده باشد، برشی زده نمی‌شود و ایمپلنت‌ها از داخل اسپلینت طراحی‌شده جایگذاری می‌شوند.

چرا جراح سینوس و عصب را نمایان می‌کند

محدودکننده‌ی اصلی در این پروتکل، آناتومی خلفی است: در فک بالا سینوس ماگزیلاری و در فک پایین عصب و محل خروج آن از سوراخ mental. کل ایده‌ی tilt کردن ایمپلنت خلفی این است که ایمپلنت درست جلوتر از این ساختارها و در امتداد دیواره‌ی آن‌ها قرار بگیرد، پس جراح باید محل دقیق آن‌ها را ببیند نه اینکه حدس بزند.

در ماگزیلا برای این کار پنجره‌ی کوچکی در دیواره‌ی قدامی سینوس باز می‌شود تا لبه‌ی مزیال سینوس مستقیم دیده شود و ایمپلنت دیستال درست جلوی آن و موازی با دیواره‌اش قرار بگیرد. در مندیبل، محل خروج عصب mental نمایان می‌شود تا ایمپلنت دیستال جلوتر از آن بماند. نتیجه‌ی پروتزی این کار مستقیم است: محل خروج ایمپلنت خلفی تا حد ممکن عقب می‌رود و cantilever کوتاه‌تر می‌شود.

در بیمارانی که دندان با پیش‌آگهی ضعیف دارند، دندان‌ها در همان جلسه و پیش از جایگذاری ایمپلنت کشیده می‌شوند، ساکت‌ها تمیز می‌شود و در صورت لزوم کرست استخوان صاف می‌شود تا لبه‌های تیز حذف شود و پروتز روی بستر منظم بنشیند.

گاید جراحی

از ۲۴ مطالعه، ۱۷ مطالعه از نوعی گاید استفاده کرده‌اند تا موقعیت و زاویه‌ی ایمپلنت‌ها دقیق‌تر شود، بیشتر با سیستم Nobel Biocare و all-on-four guide. با این حال guided surgery خودش learning curve و عوارض خاص خود را دارد، از جمله شکستن گاید، از دست رفتن ایمپلنت و استابیلیتی اولیه‌ی پایین.

زاویه‌ی ایمپلنت‌های دیستال

در اکثر مطالعات ۳۰ درجه بوده و محدوده‌ی کلی گزارش‌شده ۲۵ تا ۴۵ درجه است که به آناتومی ناحیه بستگی دارد. شواهد جانبی نشان می‌دهد تفاوت زاویه اثر معناداری روی بقای ایمپلنت و marginal bone loss ندارد.

گیر اولیه و شرط لود فوری

لود فوری فقط وقتی مجاز است که ایمپلنت در همان جلسه‌ی جراحی گیر مکانیکی کافی داشته باشد، یعنی primary stability. معیار عملی این گیر، تورک درج ۳۰ تا ۵۰ نیوتن‌سانتی‌متر است.

جراح برای رسیدن به این تورک دو کار می‌کند. اول اینکه حفره‌ی استخوانی را عمداً کمی باریک‌تر از قطر ایمپلنت آماده می‌کند (under-preparation) تا ایمپلنت با فشار در استخوان قفل شود. دوم اینکه مرحله‌ی countersink را حذف می‌کند، یعنی قسمت کرونالی حفره را برای جا دادن گردن ایمپلنت گشاد نمی‌کند، تا استخوان کورتیکال کرست دست‌نخورده بماند و بیشترین گیر را بدهد.

منطق کلی آماده‌سازی سایت هم بر همین اساس است: توالی دریل‌ها متناسب با دانسیته‌ی استخوان زودتر یا دیرتر متوقف می‌شود. در استخوان نرم، آماده‌سازی در قطرهای کوچک‌تر متوقف می‌شود تا ایمپلنت با فشار بیشتری بنشیند، و دریل‌های قطورتر فقط در استخوان متراکم و آن هم فقط در لایه‌ی کورتیکال استفاده می‌شوند. گردن ایمپلنت در سطح استخوان قرار می‌گیرد و در صورت امکان ایمپلنت هر دو کورتکس را درگیر می‌کند (bicortical anchorage) تا گیر اولیه بیشتر شود.

دو نکته در این مرحله اهمیت بالینی دارد. تورک بیش از حد می‌تواند سطح ایمپلنت را بساید و با آزاد شدن ذرات و یون‌های تیتانیوم واکنش foreign body ایجاد کند. همچنین شواهد پره‌کلینیکال نشان داده under-drilling همراه با تورک بالا ممکن است تماس استخوان با ایمپلنت را در ناحیه‌ی کرستال در مراحل اولیه‌ی ترمیم کاهش دهد. یعنی گیر اولیه‌ی بیشتر همیشه به معنی نتیجه‌ی بهتر نیست.

هیچ‌کدام از مطالعات از resonance frequency analysis مانند Osstell که استابیلیتی را به‌صورت عددی و مستقل می‌سنجد استفاده نکرده‌اند. در همه‌ی مطالعات، تنها ملاک برای اینکه ایمپلنت لود فوری بشود یا نه، عددی بوده که هنگام بستن ایمپلنت روی راتچت خوانده شده است.

ابعاد ایمپلنت

کوتاه‌ترین طول ۷ میلی‌متر با بقای ۹۵.۴ درصد در سه سال، بلندترین ۱۸ میلی‌متر و میانگین حدود ۱۰ میلی‌متر گزارش شده است. قطرها بین ۳.۳ تا ۵ میلی‌متر بوده‌اند.

پروتز

زمان لود موقت در مطالعات متفاوت است. شش مطالعه در همان روز جراحی و در فاصله‌ی ۲ تا ۸ ساعت لود کرده‌اند، سه مطالعه پس از ۲۴ ساعت و شش مطالعه پس از ۴۸ ساعت. پروتز موقت در بیشتر موارد اکریلی بوده، در بسیاری از مطالعات تقویت‌شده با فریم‌ورک تیتانیومی یا سیلندرهای تیتانیومی، و شامل ۱۰ تا ۱۲ دندان، که در چند مطالعه بدون cantilever ساخته شده است.

پروتز نهایی در ۱۴ مطالعه بین ۴ تا ۶ ماه پس از جراحی تحویل شده، در یک مطالعه پس از ۲ ماه و در دو مطالعه پس از ۳ ماه. جنس پروتز نهایی عمدتاً CAD/CAM با فریم‌ورک تیتانیومی و دندان‌های رزینی بوده، در بخشی از مطالعات متال-سرامیک، و در یک مطالعه زیرکونیا.

اباتمنت‌ها از نوع multiunit هستند. روی ایمپلنت‌های قدامی معمولاً اباتمنت straight یا ۱۷ درجه و روی ایمپلنت‌های دیستال اباتمنت ۳۰ درجه استفاده می‌شود، و محدوده‌ی کلی زاویه ۱۷ تا ۳۵ درجه است که برای جبران عدم موازی بودن ایمپلنت‌ها انتخاب می‌شود. تورک پیچ‌های پروتزی را فقط چند مطالعه گزارش کرده‌اند و در محدوده‌ی ۱۰ تا ۲۰ نیوتن‌سانتی‌متر بوده است.

هدف اکلوزالی در همه‌ی مطالعات یکی است: کم کردن بار روی ایمپلنت‌ها در ماه‌های اول و هدایت نیرو به ناحیه‌ی قدامی که ایمپلنت‌های axial در آن قرار دارند. در حرکات excursive، تماس‌ها به ناحیه‌ی بین دو کانین محدود می‌شود و گاید کانین یا کانین و پرمولر برقرار می‌شود، یعنی همان mutually protected occlusion. تماس‌های سنتریک اما روی همه‌ی واحدهای فانکشنال توزیع می‌شود و فقط cantilever از تماس خارج می‌ماند، در یکی از پروتکل‌ها دست‌کم برای سه ماه اول. وقتی قوس مقابل دنچر کامل متحرک باشد، به‌جای mutually protected از balanced occlusion استفاده می‌شود، چون پایداری دنچر مقابل به تماس‌های دوطرفه‌ی هم‌زمان وابسته است و گاید قدامی آن را بی‌ثبات می‌کند.

نشست پروتز و اباتمنت‌ها با رادیوگرافی پانورامیک و پری‌اپیکال به روش موازی کنترل می‌شود.

بقا و الگوی شکست

در مجموع اطلاعات مربوط به ۱۱۷۴۳ ایمپلنت گزارش شده که ۱۷۵ مورد آن‌ها شکست خورده‌اند. توزیع این شکست‌ها مهم‌تر از خود عدد است: ۱۳۴ شکست در سال اول، ۹ شکست تا پایان سال دوم و ۳۱ شکست در فاصله‌ی سه تا ده سال. یعنی اکثریت قاطع شکست‌ها در فاز اولیه‌ی ترمیم رخ می‌دهد و نه در بلندمدت. نقطه‌ی حساس پرونده رسیدن به گیر اولیه و کنترل بار در ماه‌های نخست است.

محدوده‌ی بقای گزارش‌شده در مطالعات، از حداقل ۹۷.۶ درصد در ۳۶ ماه تا ۹۴.۸ درصد در ۱۰ سال روی ۲۴۵ بیمار متغیر است و چند مطالعه‌ی کوچک بقای ۱۰۰ درصد گزارش کرده‌اند. عدد ۹۹.۸ درصد که در abstract مقاله آمده، برآورد تجمیعی نیست و به یک مطالعه تعلق دارد. برای مشاوره‌ی بالینی، محدوده‌ی ۹۵ تا ۹۸ درصد در بازه‌های پنج تا ده ساله بیان دقیق‌تری است.

عوارض مکانیکی

شایع‌ترین عارضه‌ی پروتزی، شکست پروتز اکریلی است که در ۹ مطالعه گزارش شده. پس از آن، کنده شدن یکی از المان‌های پروتز نهایی قرار دارد که در دو مطالعه در ۲۳.۲ درصد بیماران دیده شده، و شل شدن یا شکست پیچ پروتزی که در چند مطالعه گزارش شده است. پنج مطالعه هیچ عارضه‌ی پروتزی گزارش نکرده‌اند. اکثر نویسندگان معتقدند این عوارض بقای ایمپلنت یا پروتز را تغییر نمی‌دهند و در حد نگهداری قابل مدیریت هستند.

مدیریت این موارد شامل ترمیم پروتز و بازسازی بخش اکریلی روی فریم‌ورک، تنظیم اکلوژن، ساخت نایت‌گارد، سفت کردن مجدد پیچ و توصیه به بیمار برای پرهیز از بارگذاری بیش از حد است.

عامل خطر مهم برای شکست دندان‌های پروتز، وضعیت قوس مقابل است. وقتی قوس مقابل دندان طبیعی یا پروتز ثابت سرامیکی باشد، به دلیل نیروی بیشتر و سایندگی مینا شکست بیشتر رخ می‌دهد. در حالتی که هر دو قوس full-arch implant-supported باشند نیز شکست زیاد گزارش شده که به کاهش proprioception نسبت داده می‌شود.

عوارض بیولوژیک

از دست رفتن حداقل یک ایمپلنت شایع‌ترین عارضه‌ی بیولوژیک است و پری‌ایمپلنتایتیس، که پس از حدود دو سال ظاهر می‌شود، دومین عارضه‌ی شایع محسوب می‌شود و در شش مطالعه گزارش شده است. موکوزایتیس در دو مطالعه، عفونت حداقل یک ایمپلنت در دو مطالعه و یک مورد پارستزی که ظرف شش ماه برطرف شده نیز گزارش شده‌اند.

این موارد در مطالعات بدون تعریف دقیق و بدون معیار مشخص ثبت شده‌اند. نبودِ تعریف استاندارد برای success و survival باعث شده برآورد واقعی بیماری‌های پری‌ایمپلنت در این پروتکل ممکن نباشد، یعنی نبود گزارش عارضه در یک مطالعه به معنای نبود عارضه نیست. از طرف دیگر سابقه‌ی پریودنتیت با موکوزایتیس، پری‌ایمپلنتایتیس و از دست رفتن ایمپلنت مرتبط است، بنابراین علت کشیدن دندان‌های قبلی در ارزیابی ریسک بیمار اهمیت دارد.

رضایت بیمار

رضایت گزارش‌شده بالا بوده است. بیماران پس از اتمام درمان از نتایج آوایی، زیبایی، روانی و عملکردی راضی بوده‌اند و در یک مطالعه ۹۵.۶ درصد بیماران نتیجه را عالی ارزیابی کرده‌اند. با این حال فقط سه مطالعه از ۲۴ مطالعه رضایت را به‌صورت رسمی با پرسشنامه یا VAS سنجیده‌اند.

جمع‌بندی کاربردی

all-on-4 راهی قابل پیش‌بینی برای درمان فک آتروفیک در بیماری است که نمی‌خواهد وارد رژنراسیون شود، و بیمار مناسب آن بیمار سالم با استخوان اینترفورامینال کافی است. چون اکثر شکست‌های ایمپلنت در سال اول رخ می‌دهد، تمرکز مراقبت باید روی گیر اولیه و کنترل بار در ماه‌های نخست باشد.

آنچه بیمار در بلندمدت عملاً با آن روبه‌رو می‌شود عوارض پروتزی است، نه از دست دادن ایمپلنت، و از ابتدا باید به او توضیح داده شود که این پروتز نیازمند نگهداری دوره‌ای است. اگر قوس مقابل دندان طبیعی یا پروتز سرامیکی باشد، ریسک شکست بالاتر است و نایت‌گارد و کنترل اکلوژن جدی‌تر می‌شود. کنترل اکلوژن اصل اصلی نگهداری است، یعنی محدود کردن تماس‌های excursive به ناحیه‌ی بین دو کانین و خارج نگه داشتن cantilever از تماس در ماه‌های اول.

بیمار با سابقه‌ی پریودنتیت باید در برنامه‌ی ریکال منظم پری‌ایمپلنت باشد، چون پری‌ایمپلنتایتیس دومین عارضه‌ی شایع این پروتکل است و داده‌های موجود درباره‌ی آن ناقص و بدون تعریف استاندارد است. در نهایت، در مشاوره‌ی بیمار عدد ۹۹.۸ درصد نقل نشود و محدوده‌ی ۹۵ تا ۹۸ درصد بیان محتاطانه‌تر و دقیق‌تری است.