کامبینیشن سندروم: چیزی که پنجاه سال تدریس شد و بعد پیدا نشد

هر کدام از ما این را در دوران دانشجویی شنیده‌ایم: بیماری که ماگزیلایش کاملاً بی‌دندان است و مقابلش فقط دندان‌های قدامی مندیبل باقی مانده، در معرض یک سرنوشت مشخص است. اسمش کامبینیشن سندروم(combination syndrome) بود و پنج جزء داشت که قرار بود با هم بیایند: تحلیل استخوان قدام ماگزیلا، بزرگ شدن توبروزیتی‌ها، پاپیلاری هایپرپلازی کام سخت، اکستروژن دندان‌های قدامی پایین، و تحلیل استخوان زیر بیس دنچر در خلف مندیبل. بعدها شش علامت دیگر هم به فهرست اضافه شد که به جز تغییرات پریودنتال، عملاً همان نشانه‌های پروتز کهنه و مراقبت ناکافی بودند.

این ساختمان روی یک پایه‌ی بسیار باریک بنا شده بود. Kelly در ۱۹۷۲ فقط شش بیمار را دنبال کرده بود. مطالعات بعدی که وجود سندروم را تأیید کردند، روی هم حدود ۷۵ بیمار داشتند. همین کافی بود تا مطالب مربوط به این سندروم وارد کتاب‌ها شود و درمان‌هایی برای پیشگیری از آن در سراسر دنیا تدریس شود: از ایمپلنت و پرسیژن اتچمنت گرفته تا تکنیک‌های پیچیده تر. درمان‌هایی که اغلب چندتخصصی‌اند، وقت می‌برند و هزینه‌ی قابل توجهی دارند. در سال ۲۰۰۳ یک بررسی انتقادی منابع علمی به این نتیجه رسید که این پدیده اصلاً شرایط لازم برای «سندروم» نامیده شدن در پزشکی را ندارد، ولی عملاً چیزی در آموزش تغییر نکرد.

تا اینکه در سال ۲۰۱۹ سه محقق در کینگز کالج لندن تصمیم گرفتند مستقیماً دنبالش بگردند. ۹۹ بیمار با دنچر کامل ماگزیلا مقابل فقط دندان‌های قدامی مندیبل، همه توسط یک معاینه‌کننده‌ی واحد. نکته‌ی ظریف طراحی این بود که این بیماران از بیمارستان ارجاعی آمده بودند، یعنی موارد دشوار و درمان‌های ناموفق قبلی. اگر قرار بود جایی این سندروم پیدا شود، اینجا بود.

پیدا نشد.

هیچ بیماری بیش از دو علامت نداشت. اکستروژن دندان‌های قدامی پایین، که شاید شهودی‌ترین جزء ماجراست، در هیچ کس دیده نشد. پاپیلاری هایپرپلازی در دو نفر و بزرگی توبروزیتی در دو نفر. تحلیل دوطرفه‌ی خلف مندیبل در هیچ موردی. و جالب‌تر اینکه تعداد قابل توجهی از بیماران در خلف مندیبل تحلیل کمتری از نواحی متناظر ماگزیلا داشتند، یعنی دقیقاً عکس چیزی که فرضیه پیش‌بینی می‌کرد.

اما یک چیز پیدا شد، و خیلی هم شایع بود. ۳۸ بیمار از ۹۹ نفر تحلیل شدید سکستانت قدامی ماگزیلا داشتند، و در تمام موارد این تحلیل با جایگزینی فیبروزی همراه بود. همان فلبی ریجی که همه‌مان در قالب‌گیری با آن دست و پنجه نرم می‌کنیم.

پس چرا بقیه‌ی اجزا کنارش نمی‌آیند؟ منطق نویسندگان روشن است. پاپیلاری هایپرپلازی محصول بایوفیلم دنچر است، نه تروما از اکلوژن. کاهش ورتیکال دایمنشن یا VD و اپولیس فیشوراتوم و تطابق ضعیف پروتز هم نشانه‌ی پروتز رها شده‌اند، نه جزئی از یک سندروم. چیزهایی که کنار هم دیده می‌شدند، کنار هم بودند چون در یک بیمار با پروتز قدیمی همه‌شان محتمل‌اند، نه چون ریشه‌ی مشترکی دارند.

مطالعه یک پرسش دوم هم داشت: آیا پارشیال دنچر پایین برای این بیماران سودی دارد. پاسخ جالب بود. پارشیال دنچر هیچ محافظتی در برابر فلبی شدن ریج قدامی ماگزیلا ایجاد نکرد؛ روند داده‌ها حتی در جهت مخالف بود. اما دو اثر واقعی داشت: بیمارانی که پارشیال داشتند هم گیر دنچر بالا را بهتر ارزیابی می‌کردند و هم توانایی جویدنشان را، در حالی که شیوع پریودنتیت در آن‌ها بیشتر بود. یعنی پارشیال دنچر پایین جای خودش را دارد، به دلیل عملکرد و رضایت بیمار، با پذیرفتن هزینه‌ی پریودنتال آن.

نتیجه‌ای که از این مقاله بیرون می‌آید ساده است و ارزش تغییر رفتار دارد. تابلوی پنج‌جزئی Kelly در واقعیت بالینی دیده نمی‌شود؛ یا نادر است یا اصلاً وجود ندارد. اما مشکل قدام ماگزیلا کاملاً واقعی است و در نزدیک به ۴۰ درصد این بیماران حضور دارد. پس انرژی ما باید صرف همان شود، نه صرف درمان‌های پیشگیرانه‌ی سنگینی که خود نویسندگان مقاله تجویزشان را بدون شواهد قطعی یک علامت سوال می‌دانند.

مشکل واقعی است اما سندروم نیست.

منبع اصلی:
Bagga R, Robb ND, Fenlon MR. An investigation into the prevalence of combination syndrome. J Dent. 2019;82:66-70.