رابردم برای سمان کردن لمینیت: الزامی یا اختیاری؟
در درمان ریشه، بستن رابردم یک اصل پذیرفتهشده است. در چند سال اخیر این عادت به درمانهای زیبایی هم رسیده و بعضی همکاران سمان کردن لمینیت را فقط زیر رابردم قابل قبول میدانند، در حالی که بسیاری از کلینیسینهای باتجربهی این حوزه سالها بدون آن کار کردهاند و نتایج بلندمدت خوبی هم داشتهاند. سؤال این است که آیا شواهدی داریم که رابردم طول عمر لمینیت را تغییر بدهد؟
بهترین نقطهی شروع برای چنین سؤالی مرورهای Cochrane است. Cochrane یک سازمان بینالمللی غیرانتفاعی است که برای هر سؤال درمانی همهی کارآزماییهای موجود را با روشی سختگیرانه جمع میکند، کیفیتشان را میسنجد و میگوید به نتیجه چقدر میشود اعتماد کرد، و به همین دلیل مرورهایش معمولا بالاترین سطح شواهد حساب میشوند. مرور سال ۲۰۲۱ آنها دقیقا پرسیده که آیا رابردم در مقایسه با رول پنبه و ساکشن بقای رستوریشن را بیشتر میکند، و قرار بود ونیر و سایر رستوریشنهای غیرمستقیم را هم پوشش بدهد.
نتیجه این بود که برای رستوریشنهای غیرمستقیم حتی یک کارآزمایی واجد شرایط وجود نداشت. این به آن معنی نیست که کسی دربارهی رابردم و لمینیت ننوشته است. مقاله زیاد است، ولی تقریبا همه یا گزارش مورد یا توصیف تکنیکاند و رابردم در آنها فقط بخشی از پروتکل نویسنده است، نه چیزی که اثرش سنجیده شده باشد.
مرور Cochrane فقط مطالعهای را میپذیرد که بیماران را به شکل تصادفی به دو گروه با رابردم و بدون رابردم تقسیم و دنبال کرده باشد. شش کارآزماییای که پیدا شد همگی دربارهی ترمیم مستقیم بودند و کیفیت پایینی داشتند. در ترمیمهای سرویکال، رابردم در شش ماه اول شاید بقا را از حدود ۸ ترمیم سالم در هر ۱۰ تا به ۹ تا برساند، ولی این اثر عمدتا از یک مطالعهی ضعیف میآید و در بهترین کارآزماییِ همین مرور، تا ۱۸ ماه هیچ تفاوتی دیده نشد.
سه نکتهی کاربردی هم در متن همین مقاله هست. توصیهی رابردم در اندو به دلیل ایمنی و کنترل عفونت است، نه باندینگ، پس الزام اندو به درمان ادهزیو منتقل نمیشود. نویسندگان در عین حال رابردم را بیاهمیت نمیدانند، چون از بلع جلوگیری میکند و بافت نرم را محافظت میکند، و کنار گذاشتن کامل آن را قابل قبول نمیدانند. و در فهرست عوارض کلمپ، به لبپر شدن مارجین نازک ونیر در ناحیهی سرویکال اشاره شده است، یعنی در لمینیت جای کلمپ و نحوهی بستن آن مهم است.
وقتی کارآزمایی نداریم، باید دید در مطالعات بقای بلندمدت لمینیت چه چیزی شکست را تعیین کرده است. Gresnigt و همکاران نزدیک به ۴۰۰ لمینیت را زیر رابردم سمان کردند و بقای ۱۱ ساله حدود ۹۵ درصد بود. Gurel و همکاران نزدیک به ۶۰۰ لمینیت را تا ۱۲ سال دنبال کردند و نوع ایزولاسیون را اصلا گزارش نکردند، ولی وقتی تراش کاملا در مینا مانده بود بقا به ۹۹ درصد رسید و نه دباند دیده شد و نه میکرولیکیج. در هر دو مطالعه دباندها روی عاج اتفاق افتادهاند. مارجین عاجی در کار Gurel خطر شکست را حدود ۱۰ برابر کرد، و در کار Gresnigt، وقتی بیش از نیمی از سطح تراش عاج بود، سیل فوری عاج (IDS) بقا را به طور واضح بالا برد. یعنی چیزی که سرنوشت لمینیت را تعیین کرده سوبسترا بوده، نه روش ایزولاسیون.
تنها مطالعهای که در جستجوی ما پیدا شد و رابردم را در رستوریشن باند شوندهی غیرمستقیم واقعا به عنوان متغیر سنجیده، کار Vosmeijer و همکاران روی بیش از ۶۰۰ اینله و انلهی سرامیکی خلفی است. رابردم اثر معناداری بر بقا نداشت و عوامل مهم، ریسک پوسیدگی بیمار و مارجین عمیق نزدیک به استخوان بودند. البته گروه بدون رابردم کوچک بود و فقط مواردی را شامل میشد که بستن رابردم ممکن نبود، پس این یافته اثر رابردم را نه رد میکند و نه تأیید.
دربارهی اینکه خود IDS رابردم میخواهد یا نه، مطالعهی مقایسهای پیدا نکردیم. نزدیکترین داده کار Saraiva و همکاران است که روی قطعات عاج در دهان یک داوطلب و فقط با رول پنبه باند انجام دادند. رطوبت ناحیهی قدامی حدود ۸۵ درصد بود و با این حال استحکام باند فوری به عاج با استحکام باند شرایط اتاق، تفاوتی نداشت. در جهت مقابل، یک مطالعهی داخل دهانی دیگر باند به مینا را زیر رابردم قویتر یافته است (Falacho 2022، ابسترکت). هر دو فقط باند کوتاهمدت را سنجیدهاند، و بدون رابردم خطر آلودگی مستقیم با بزاق، خون و مایع شیار لثه همچنان سر جایش است.
آنچه از این شواهد برای کار کلینیکی میماند:
- ۱. مهمترین تصمیم قبل از مرحلهی سمان کردن گرفته میشود. تراش و بهخصوص مارجین را در مینا نگه دارید، چون هیچ روش ایزولاسیونی ضعف باند به عاج را جبران نمیکند.
- ۲. اگر عاج به شکل وسیع اکسپوز شد، IDS انجام دهید. این تنها مداخلهی ادهزیوی است که در مطالعهی بلندمدت لمینیت بقا را بهتر کرده است.
- ۳. در مطالعات لمینیت، زیر لثه رفتن به خودی خود عامل شکست نشان داده نشد. ولی اگر باعث شود مارجین از روی مینا به عاج برسد یا کنترل رطوبت را سخت کند مشکلساز است، و این دو مسئله معمولا با هم اتفاق میافتند.
- ۴. رابردم را بر اساس شرایط انتخاب کنید. وقتی عاج اکسپوز است، مارجین زیر لثه رفته یا کنترل بزاق و مایع شیار لثه سخت است، منطق استفاده از آن قوی است. در تراش مینایی با مارجین بالای لثه، ایزولاسیون نسبیِ دقیق هم قابل دفاع است. اگر رابردم میبندید، مراقب تماس کلمپ با مارجین نازک سرویکال باشید.
خلاصه اینکه شواهد فعلی نه از «الزامی» بودن رابردم در لمینیت حمایت میکنند و نه از «بیفایده» بودنش.
∆ منابع
- Miao و همکاران، Cochrane Database Syst Rev، ۲۰۲۱
- Gresnigt و همکاران، Dental Materials، ۲۰۱۹
- Gurel و همکاران، Int J Periodontics Restorative Dent، ۲۰۱۳
- Vosmeijer و همکاران، Journal of Dentistry، ۲۰۲۵
- Saraiva و همکاران، J Esthet Restor Dent، ۲۰۱۴
- Falacho و همکاران، J Esthet Restor Dent، ۲۰۲۲ (ابسترکت)