Insight 82 — لود فوری ایمپلنت جایگزین در پروتز ثابت فک بالا: راهنمای تصمیم‌گیری وقتی یک ایمپلنت فیل (fail) شده و بیمار نمی‌خواهد صبر کند

توضیح بالینی

پرسش
برای بیماری در فک بالا هفت ایمپلنت کاشته شده است. در مرحله‌ی قالب‌گیری، یکی از ایمپلنت‌های سمت راست فیل (fail) شده و به جای آن ایمپلنت جدیدی در مجاورت همان ناحیه قرار داده شده است. بیمار چهار ماه منتظر مانده و حاضر نیست سه ماه دیگر صبر کند. طرح پیشنهادی همکار این است که اباتمنت (abutment) ایمپلنت جدید همراه بقیه ساخته شود اما لود (load) نشود، و پس از سه ماه پروتز برداشته و اباتمنت آن قرار داده شود. آیا این طرح ایراد دارد؟

پاسخ
قبل از هر چیز باید یک تصور رایج را کنار بگذاریم: در این کیس اصلاً لازم نیست بیمار سه ماه دیگر صبر کند. شش ایمپلنتی که اسئواینتگره (osseointegrated) شده‌اند برای یک پروتز ثابت فول‌آرچ (full-arch) در فک بالا کاملاً کافی هستند، و ایمپلنت هفتم را می‌شود بعداً به کار اضافه کرد. پس مسئله این نیست که بیمار منتظر بماند یا نه؛ مسئله این است که با ایمپلنت جدید چه کنیم. و اینجا دو انتخاب واقعی وجود دارد: یا این ایمپلنت با شرایط مشخصی وارد پروتز اسپلینت‌شده (splinted) می‌شود، یا کاملاً بیرون پروتز می‌ماند تا اینتگره شود.

• اول اسم درست را بگذاریم: ایمیدیت لودینگ (immediate loading) یا ارلی لودینگ (early loading)؟
  طبق تعریف کنسنسوس ITI، اگر پروتز ظرف یک هفته از کاشت به ایمپلنت وصل شود ایمیدیت لودینگ است، اگر بین یک هفته تا دو ماه وصل شود ارلی لودینگ، و بعد از دو ماه لودینگ کانونشنال (conventional loading) محسوب می‌شود. در این کیس، بسته به اینکه ایمپلنت جدید چند روز قبل کاشته شده، ما یا در پنجره‌ی ایمیدیت هستیم یا در پنجره‌ی ارلی. هر دو پروتکل‌های مستند و پذیرفته‌شده‌ای هستند، به شرط اینکه شرط اصلی‌شان برقرار باشد: ثبات اولیه (primary stability) کافی.


• مسیر اول: ایمپلنت جدید وارد فریم‌ورک (framework) اسپلینت‌شده می‌شود
  شرط این مسیر این است که هنگام کاشت، اینسرشن تورک (insertion torque) حدود ۳۰ تا ۳۵ نیوتن‌سانتی‌متر یا بیشتر ثبت شده باشد، یا اگر Osstell در دسترس بوده، ISQ حدود ۶۰ به بالا خوانده شده باشد. این اعداد آستانه‌هایی هستند که در منابع علمی ایمیدیت و ارلی لودینگ به‌طور رایج به کار می‌روند.
  
  اگر این شرط برقرار باشد، شرایط ما اتفاقاً مساعد است. ایمپلنت جدید تنها نیست؛ به فریم‌ورکی متصل می‌شود که روی شش ایمپلنت اینتگره نشسته است. این اتصال کراس‌آرچ (cross-arch) مثل یک اسپلینت عمل می‌کند و اجازه نمی‌دهد ایمپلنت جدید در استخوان میکروموشن (micromotion) داشته باشد. میکروموشن همان چیزی است که اسئواینتگریشن را به هم می‌زند، و وقتی مهار شود، لود زودهنگام قابل قبول می‌شود. همین منطق پایه‌ی پروتکل‌هایی مثل All-on-4 است.
  
  اما یک نکته‌ی عملی مهم اینجا هست که خیلی وقت‌ها نادیده گرفته می‌شود: تورک (torque) دادن به پیچ روی یک ایمپلنت تازه‌کاشته، خودش یک خطر مستقل است. در اباتمنت‌های کانونشنال، تورک پیچ اباتمنت معمولاً در همان محدوده‌ی ۳۰ تا ۳۵ نیوتن‌سانتی‌متر است، یعنی نزدیک به همان تورکی که ایمپلنت با آن کاشته شده. البته این عدد به سیستم و نوع اتصال بستگی دارد: در بعضی سیستم‌ها مثل نئودنت، تورک پیچ اباتمنت حدود ۲۰ نیوتن‌سانتی‌متر است، و در پروتزهایی که روی مولتی‌یونیت اباتمنت ساخته می‌شوند، تورک بالا به خود مولتی‌یونیت داده می‌شود که معمولاً همان زمان جراحی بسته می‌شود، و پیچ پروتز روی آن حدود ۱۰ تا ۱۵ نیوتن‌سانتی‌متر تورک می‌گیرد. وقتی روی یک فیکسچر (fixture) که هنوز اینتگره نشده چنین تورکی اعمال کنیم، احتمال دارد به جای اینکه فقط پیچ سفت شود، خود فیکسچر داخل استخوان بچرخد و اتصال اولیه‌ی استخوان با سطح ایمپلنت از بین برود. این ریسک در هفته‌های دوم تا چهارم بعد از کاشت بیشتر است، چون در این پنجره ثبات مکانیکی اولیه در حال کاهش است و ثبات بیولوژیک هنوز جایش را نگرفته (stability dip). راه‌حل این است که ایمپلنت جدید وارد فریم‌ورک بشود، اما پیچ آن در این مرحله فقط با دست (finger-tight) یا با تورک پایین بسته شود، و تورک کامل بعد از دوره‌ی هیلینگ (healing) داده شود. چون بقیه‌ی پیچ‌های فریم‌ورک با تورک استاندارد بسته شده‌اند، فریم‌ورک به‌طور کامل تثبیت است و پیچ کم‌تورک ایمپلنت جدید در این مدت مشکلی ایجاد نمی‌کند، فقط باید در جلسات فالوآپ (follow-up) چک شود.
  
  برای اینکه این کار عملی باشد، پروتز باید اسکرو ریتینِد (screw-retained) باشد و سوراخ دسترسی پیچ (screw access) ایمپلنت جدید در دسترس باشد (پالاتال یا اکلوزال)، تا بعد از هیلینگ بدون برداشتن کل پروتز بتوان تورک نهایی را داد. در این مسیر تماس‌های اکلوزالی روی این ناحیه سبک‌تر تنظیم می‌شود و طراحی پروتز طوری است که کنتیلور (cantilever) روی ایمپلنت جدید نیفتد.


• مسیر دوم: ایمپلنت جدید کاملاً بیرون پروتز می‌ماند
  اگر ثبات اولیه مرزی بوده یا اصلاً ثبت نشده، این مسیر امن‌تر است. در این کیس یک دلیل اضافه هم برای احتیاط داریم: ایمپلنت جدید کنار سایتی کاشته شده که یک ایمپلنت در آن فیل شده، و علت آن فیل شدن (عفونت، حرارت حین کاشت، کیفیت پایین استخوان) مشخص نیست. کیفیت استخوان چنین ناحیه‌ای همیشه قابل اعتماد نیست.
  
  نکته‌ی کلیدی این مسیر این است که در این مرحله پروتز نهایی ساخته نمی‌شود، بلکه یک پروویژنال (provisional) اسکرو ریتینِد روی شش ایمپلنت ساخته می‌شود. دلیلش ساده است: بعداً باید بتوانیم ایمپلنت هفتم را وارد بازی کنیم، و این کار فقط با پروویژنال شدنی است. روی ایمپلنت جدید یک کاور اسکرو (cover screw) یا هیلینگ اباتمنت (healing abutment) کوتاه قرار می‌گیرد، سطح داخلی پروویژنال در همان ناحیه تراشیده و ریلیف (relief) می‌شود تا هیچ تماسی با ایمپلنت نداشته باشد، و بیمار همان جلسه با دندان از مطب می‌رود. بعد از دوره‌ی هیلینگ، ایمپلنت هفتم یا با تکنیک پیک‌آپ (pick-up) به همان پروویژنال اضافه می‌شود، یا مستقیماً در قالب‌گیری نهایی وارد می‌شود و پروتز نهایی روی هفت ایمپلنت ساخته می‌شود.
  
  اگر به جای پروویژنال، همین حالا فریم‌ورک نهایی روی شش ایمپلنت ساخته شود و بعداً بخواهیم ایمپلنت هفتم را به آن وصل کنیم، تقریباً مطمئن باشید عدم تطابق (misfit) خواهیم داشت و فریم‌ورک دیگر پسیو (passive) نمی‌نشیند. پس در این مسیر، ساختن پروویژنال الزامی است.


• جمع‌بندی
  بیمار همین حالا پروتز می‌گیرد و منتظر نمی‌ماند. اگر ثبات اولیه‌ی ایمپلنت جدید مستند و کافی است، وارد فریم‌ورک اسپلینت‌شده می‌شود، اما پیچ آن فعلاً بدون تورک کامل بسته می‌شود تا فیکسچر نچرخد، و تورک نهایی بعد از هیلینگ داده می‌شود. اگر ثبات کافی نیست یا مطمئن نیستیم، ایمپلنت کاملاً بیرون می‌ماند، پروویژنال روی شش ایمپلنت تحویل می‌شود و ایمپلنت هفتم بعد از هیلینگ اضافه می‌شود.


• منبع
  منبع تعاریف لودینگ: کنسنسوس ITI (Weber HP et al., Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 Suppl:180-183، بازتأیید در کنسنسوس ۲۰۱۳ و ۲۰۱۸). صفحه‌ی رسمی: بیانیه‌ی کنسنسوس ITI درباره‌ی تعاریف پروتکل‌های لودینگ، در سایت ITI Academy

محتوای این صفحه برای استفادهٔ آموزشی دندان‌پزشکان و دانشجویان دندان‌پزشکی تهیه شده است.