نسبت تاج به ریشه؛ چقدر می‌توان به عددهای کلاسیک اعتماد کرد؟
فرض کنیم دندانی قراره پایه‌ی بریج یا پروتز پارسیل بشه، اما مقداری تحلیل استخوان داره. یکی از اولین چیزهایی که روی رادیوگرافی بررسی می‌کنیم نسبت تاج به ریشه (Crown-to-Root Ratio) است. عددهای معروفش رو هم از دوران دانشکده به خاطر داریم: ۱:۲ ایده‌آل، ۱:۱٫۵ مطلوب و ۱:۱ حداقل قابل قبول.
اما این عددها از کجا آمده‌اند و چقدر پشتوانه‌ی علمی دارند؟
Grossmann و Sadan در سال ۲۰۰۵ منابع علمی مربوط به این موضوع رو مرور کردند تا ببینند نسبت تاج به ریشه واقعاً چقدر می‌تونه در انتخاب دندان پایه و پیش‌بینی موفقیت درمان به ما کمک کنه.
این نسبت دقیقاً چه چیزی رو اندازه می‌گیره؟
نسبت تاج به ریشه، نسبت طول بخشی از دندان که بیرون از استخوان قرار داره به طول بخشی از ریشه است که داخل استخوان حمایت می‌شه.
نکته اینجاست که منظور از تاج در این تعریف، نه تاج آناتومیکه و نه تاج کلینیکی. ملاک ما سطح استخوانه، نه CEJ یا مارجین لثه.
منطق بیومکانیکی این نسبت هم به اهرم برمی‌گرده. مرکز چرخش دندان تقریباً در قسمت میانی ریشه‌ی داخل استخوان قرار داره. وقتی استخوان تحلیل می‌ره، طول بازوی بیرونی اهرم بیشتر و طول بازوی مقاوم کمتر می‌شه. در نتیجه دندان در برابر نیروهای جانبی آسیب‌پذیرتر خواهد شد.
چرا اندازه‌گیری طول ریشه به‌تنهایی کافی نیست؟
مشکل اینه که ریشه‌ی دندان یک استوانه‌ی ساده نیست. بیشتر ریشه‌ها شکل مخروطی دارند و به همین دلیل کاهش ارتفاع استخوان الزاماً با کاهش سطح اتصال پریودنتال نسبت مستقیم نداره.
مثلاً در یک مطالعه، از دست رفتن نیمی از ارتفاع اتصال با از دست رفتن میانگین ۶۱٫۵ درصد از سطح اتصال همراه بود. در مطالعه‌ی دیگری روی کانین و پره‌مولرهای فک پایین، وقتی فقط نیمی از طول ریشه باقی می‌موند، تنها ۳۸ درصد از سطح اتصال اولیه باقی بود.
در مولر اول فک بالا هم تنه‌ی ریشه (Root Trunk) به‌تنهایی به‌طور میانگین حدود ۳۲ درصد از کل سطح ریشه رو تشکیل می‌ده.
پس ممکنه روی رادیوگرافی تصور کنیم دندان هنوز نیمی از حمایت ریشه‌ای خودش رو داره، در حالی که سطح واقعی اتصال باقی‌مانده کمتر از این مقداره.
به همین دلیل نسبت تاج به ریشه می‌تونه شدت از دست رفتن حمایت پریودنتال رو کمتر از واقعیت نشون بده.
مسئله‌ی دیگه روش اندازه‌گیریه. مطالعاتی که نویسندگان مرور کردند نشون می‌دادند رادیوگرافی پانورامیک، به‌خصوص در تحلیل‌های استخوانی محدود، میزان تخریب رو کمتر از واقعیت نشون می‌داد. بنابراین برای ارزیابی این نسبت، رادیوگرافی پری‌اپیکال انتخاب مناسب‌تریه.
عددهای کلاسیک از کجا آمده‌اند؟
نسبت ۱:۲ که معمولاً به‌عنوان نسبت ایده‌آل معرفی می‌شه، از بررسی دندان‌هایی با پریودنشیوم سالم به دست اومده؛ شرایطی که در بسیاری از دندان‌های نیازمند درمان پروتزی وجود نداره.
حتی منابع کلاسیک پروتز هم درباره‌ی این عددها اتفاق‌نظر ندارند.
برای مثال، Shillingburg نسبت ۱:۱٫۵ رو مطلوب و ۱:۱ رو حداقل قابل قبول برای دندان پایه‌ی بریج می‌دونه. اما در همون منبع اشاره می‌شه که اگر دندان مقابل یک پروتز متکی بر بافت، مثل دنچر، قرار داشته باشه، به دلیل کاهش نیروهای اکلوزالی حتی نسبت نامطلوب‌تر از ۱:۱ هم ممکنه قابل قبول باشه.
بعضی نویسندگان هم معیار ۱:۲ رو بیش از حد محافظه‌کارانه می‌دونند؛ معیاری که ممکنه باعث بشه دندان‌هایی رو از طرح درمان کنار بذاریم که هنوز قابلیت استفاده دارند.
درمان‌های ما چه تأثیری روی این نسبت دارند؟
جالبه که نسبت تاج به ریشه فقط تحت تأثیر بیماری‌های پریودنتال نیست. بعضی از درمان‌هایی که خودمون انجام می‌دیم هم می‌تونند این نسبت رو تغییر بدن.
مثلاً در جراحی افزایش طول تاج (Surgical Crown Lengthening)، با برداشتن استخوان حمایت‌کننده، طول قسمت خارج استخوان افزایش پیدا می‌کنه و نسبت تاج به ریشه نامطلوب‌تر می‌شه.
در مقابل، اکستروژن آهسته‌ی ارتودنسی (Orthodontic Extrusion) می‌تونه در شرایط مناسب، بدون نیاز به حذف همان مقدار استخوان حمایت‌کننده، ساختار دندانی بیشتری رو برای ترمیم در اختیار ما قرار بده. نویسندگان به سرعت تقریبی دو میلی‌متر در ماه اشاره می‌کنند و از این نظر، اکستروژن آهسته رو به برداشت جراحی استخوان ترجیح می‌دن.
افزایش ارتفاع عمودی اکلوژن (VDO) هم می‌تونه نسبت تاج به ریشه رو نامطلوب‌تر کنه. چون با افزایش ارتفاع تاج‌های پروتزی، طول بازوی اهرمی بیشتر می‌شه، در حالی که حمایت ریشه تغییری نمی‌کنه.
نکته‌ی جالب اینه که نویسندگان در زمان انجام این مرور، هیچ مطالعه‌ی بالینی پیدا نکردند که اثر افزایش VDO رو بر نسبت تاج به ریشه یا لقی دندان بررسی کرده باشه.
اما در اوردنچر شرایط برعکسه. وقتی تاج دندان پایه رو تا حدود یک تا دو میلی‌متر بالاتر از مارجین لثه کوتاه می‌کنیم، ممکنه نسبت تاج به ریشه از ۱:۱ به ۱:۲ یا حتی ۱:۳ تغییر کنه. این کار بازوی اهرمی رو کوتاه می‌کنه و می‌تونه نیروهای جانبی وارد بر پریودنشیوم رو کاهش بده.
در یک مطالعه‌ی چهارساله روی پایه‌های اوردنچر، نیمی از ریشه‌ها بدون لقی باقی موندند، لقی ۲۵ درصد از ریشه‌هایی که ابتدا متحرک بودند کاملاً برطرف شد و در ۲۵ درصد دیگر کاهش پیدا کرد. البته نویسندگان این بهبود رو فقط به تغییر نسبت تاج به ریشه نسبت نمی‌دن و سلامت پریودنتال رو هم مؤثر می‌دونند.
آیا اسپلینت کردن می‌تونه نسبت نامطلوب تاج به ریشه رو جبران کنه؟
یکی از دلایل اصلی مطرح شدن اسپلینت کردن دندان‌های پایه، همین نگرانی درباره‌ی نسبت نامطلوب تاج به ریشه بوده.
از نظر تئوری، اتصال چند دندان به یکدیگر می‌تونه ثبات مجموعه رو افزایش بده و نحوه‌ی انتقال نیروهای جانبی رو تغییر بده. اما آیا هرچه تعداد دندان‌های اسپلینت‌شده بیشتر باشه، تنش هم به همان نسبت کمتر می‌شه؟
مطالعات آزمایشگاهی چنین رابطه‌ی ساده‌ای رو تأیید نمی‌کنند.
برای مثال، در یک مطالعه روی بریج کانتی‌لور، نیروهای اکلوزالی عمدتاً بین سه دندان نزدیک به محل بارگذاری توزیع می‌شدند و اضافه کردن پایه‌های بیشتر، کاهش متناسبی در تنش پریودنتال ایجاد نمی‌کرد.
در مطالعه‌ی آزمایشگاهی دیگری روی پروتز پارسیل هم افزایش تعداد دندان‌های اسپلینت‌شده لزوماً با کاهش متناسب حداکثر تنش همراه نبود.
نویسندگان در نهایت هیچ معیار عینی پیدا نکردند که مشخص کنه با چه نسبتی از تاج به ریشه، چند دندان باید اسپلینت بشن. حتی تأثیر اسپلینت کردن بر طول عمر دندان‌های پایه هم به‌طور قطعی مشخص نشده بود.
بنابراین تصمیم به اسپلینت کردن باید بر اساس مجموعه‌ای از عوامل گرفته بشه؛ از جمله لقی رو به افزایش، عمق اولیه‌ی پاکت‌ها، درگیری فورکا، توانایی بیمار در رعایت بهداشت، پارافانکشن کنترل‌نشده و مصرف سیگار.
آیا نسبت تاج به ریشه واقعاً می‌تونه پیش‌آگهی دندان رو تعیین کنه؟
یکی از مهم‌ترین بخش‌های این مرور به مطالعه‌ی McGuire و Nunn مربوط می‌شه.
در این مطالعه، ۲۴۸۴ دندان متعلق به ۱۰۰ بیمار پریودنتالی که درمان شده بودند و تحت مراقبت نگهدارنده قرار داشتند، به مدت پنج سال پیگیری شدند. ۳۸ نفر از این بیماران هم تا هشت سال پیگیری شدند.
نسبت نامطلوب تاج به ریشه یکی از عواملی بود که هنگام ارزیابی اولیه باعث می‌شد پیش‌آگهی دندان بدتر در نظر گرفته بشه.
اما وقتی نتایج واقعی رو بررسی کردند، داستان به این سادگی نبود.
مدل پیش‌آگهی مطالعه در مجموع حدود ۸۱ درصد دقت داشت، اما هیچ‌کدام از عوامل بررسی‌شده، از جمله نسبت تاج به ریشه، به‌تنهایی نقش معناداری در بدتر شدن پیش‌آگهی نشون ندادند. ضمن اینکه دقت پیش‌بینی برای دندان‌هایی که از ابتدا پیش‌آگهی ضعیف‌تری داشتند، مناسب نبود.
نکته‌ی مهم دیگه اینه که در این مطالعه، نسبت تاج به ریشه فقط به دو گروه مطلوب و نامطلوب تقسیم شده بود و معیار عددی مشخصی برای این تقسیم‌بندی گزارش نشده بود.
بنابراین نمی‌شه از این نتایج یک حد عددی قطعی برای حفظ یا کشیدن دندان استخراج کرد.
در نهایت چقدر باید به نسبت تاج به ریشه اهمیت بدیم؟
نسبت تاج به ریشه معیار بی‌ارزشی نیست، اما به‌تنهایی هم نمی‌تونه درباره‌ی آینده‌ی یک دندان تصمیم بگیره.
وقتی می‌خواهیم دندانی رو به‌عنوان پایه‌ی بریج یا پروتز پارسیل انتخاب کنیم، باید این نسبت رو در کنار عوامل دیگه ببینیم؛ از جمله میزان واقعی حمایت استخوانی، لقی دندان، شکل و تعداد ریشه‌ها، اکلوژن مقابل، پارافانکشن، وضعیت پالپ و درمان ریشه، و مقدار نسج دندانی باقی‌مانده.
خود نویسندگان هم تأکید می‌کنند که ارزیابی کل حمایت استخوانی باقی‌مانده، اطلاعات دقیق‌تری نسبت به یک اندازه‌گیری خطی ساده در اختیار ما قرار می‌ده.
البته باید توجه کنیم که این مقاله یک مرور روایی منتشرشده در سال ۲۰۰۵ است و بخش قابل‌توجهی از منابع بررسی‌شده در اون، کتاب‌های درسی و مطالعات آزمایشگاهی هستند. بنابراین نتایجش بیشتر محدودیت شواهد موجود در زمان انتشار رو نشون می‌ده و لزوماً بیانگر وضعیت پژوهش‌های امروز نیست.
پیام اصلی مقاله این نیست که نسبت تاج به ریشه رو کنار بذاریم؛ بلکه اینه که نباید یک عدد رو جایگزین قضاوت کلینیکی کنیم.
نسبت تاج به ریشه یکی از اطلاعاتیه که برای تصمیم‌گیری نیاز داریم، نه تمام اطلاعاتی که باید بر اساس اون تصمیم بگیریم.