فازهای طرح درمان: وقتی بیمار چند کار مختلف دارد، از کجا شروع کنیم؟
بسیاری از بیمارانی که برای اولین بار به مطب میآیند، فقط یک مشکل ندارند. در یک معاینهی کامل ممکن است همزمان چند پوسیدگی، یک یا دو دندان نیازمند درمان ریشه، جرم و التهاب لثه، یک ریشهی باقیمانده، چند دندان کشیدهشده که جای خالی گذاشتهاند و نامرتبی دندانهای جلویی پیدا کنید. تشخیص هر کدام از این مشکلات بهتنهایی سخت نیست. چیزی که ممکن است مبهم باشد این است که این کارها را با چه ترتیبی باید انجام داد، و اگر ترتیب رعایت نشود چه اتفاقی میافتد.
ترتیب درمان در منابع طرح درمان به شکل چند فاز پشت سر هم تعریف شده است. هر فاز، شرایط لازم برای فاز بعدی را فراهم میکند. اگر فازی جا بیفتد یا جابهجا شود، معمولاً کار فاز بعدی یا خراب میشود یا باید تکرار شود. قاعدهی کلی این است: اول مشکل حاد را حل میکنیم، بعد جراحیها و درمان لثه را انجام میدهیم، بعد کارهای ترمیمی را انجام میدهیم، بعد پروتز ثابت میسازیم و در آخر پروتز متحرک.
∆ فاز اورژانس
اگر بیمار با درد، تورم یا عفونت حاد آمده، پیش از هر برنامهریزی باید همان مشکل را برطرف کرد. در این مرحله فقط کاری انجام میشود که درد یا عفونت را کنترل کند: باز کردن کانال دندان دردناک، درناژ آبسه، یا کشیدن دندانی که هم درد دارد و هم قابل نگهداری نیست. اگر بیمار درد حاد مفصل یا عضلات جونده دارد، یک اسپلینت موقت هم میتواند در همین مرحله ساخته شود. درمان کامل هیچکدام از این موارد در فاز اورژانس انجام نمیشود؛ مثلاً دندانی که کانالش باز شده، درمان ریشهی کاملش در فاز ترمیمی تکمیل میشود.
اگر بیمار هیچ مشکل حادی ندارد، مستقیم به فاز اول میرویم.
∆ فاز اول: جراحی و درمان لثه
در این فاز هر کاری که به کشیدن دندان یا جراحی نیاز دارد انجام میشود:
- کشیدن دندانهایی که قابل نگهداری نیستند و ریشههای باقیمانده
- جرمگیری و روتپلنینگ
- جراحی لثه در صورت نیاز، مثل فلپ، کراونلنتنینگ یا پیوند لثه
- کاشت ایمپلنت، به شرطی که فضای نهایی مشخص باشد و بیمار ارتودنسی در برنامه نداشته باشد
دلیل اینکه این کارها پیش از ترمیم و پروتز انجام میشوند، ساده است. لبهی هر کراون و هر ترمیم نسبت به سطح لثه تعیین میشود. اگر کراون روی لثهی ملتهب ساخته شود، بعد از درمان لثه و فروکش کردن التهاب، سطح لثه پایین میرود و لبهی کراون بیرون میافتد. به همین ترتیب، تا وقتی مشخص نشده کدام دندانها میمانند و کدام کشیده میشوند، نمیتوان طرح پروتز را نهایی کرد.
بعد از پایان این فاز، چند هفته فاصله بدهید و لثه را دوباره ارزیابی کنید. اگر هنوز پاکت فعال یا خونریزی وجود دارد، وارد فاز بعد نشوید و درمان لثه را ادامه دهید.
∆ فاز دوم: ترمیمی
در این فاز دندانهای باقیمانده سالم میشوند:
- تکمیل درمانهای ریشه
- حذف همهی پوسیدگیها و انجام ترمیمهای مستقیم
- ساخت پست و کور برای دندانهایی که قرار است کراون شوند
در پایان این فاز باید هیچ پوسیدگی فعال و هیچ درمان ریشهی ناتمامی در دهان باقی نمانده باشد. تنها در این حالت است که میتوان بدون نگرانی وارد ساخت پروتز شد.
∆ فاز سوم: پروتز ثابت
در این فاز کراونها و بریجها ساخته میشوند. اگر در فاز اول ایمپلنت کاشته شده، پروتز روی ایمپلنت هم در همین مرحله انجام میشود.
∆ فاز چهارم: پروتز متحرک
پروتز پارسیل و پروتز کامل همیشه آخرین مرحله هستند. دلیلش این است که طراحی پارسیل، شامل رستسیت، گایدپلن و شکل دندانهای پایه، باید روی شکل نهایی دندانها انجام شود. اگر اول پارسیل ساخته شود و بعد روی یکی از دندانهای پایه کراون بگذاریم، فریم پارسیل دیگر روی آن کراون نمینشیند و باید از نو ساخته شود.
اسپلینت اکلوزال قطعی هم در همین مرحله ساخته میشود، یعنی بعد از اینکه اکلوژن بیمار به شکل نهایی رسیده است.
∆ ارتودنسی در کدام فاز قرار میگیرد؟
ارتودنسی بعد از فاز دوم و قبل از فاز سوم انجام میشود. یعنی وقتی شروع میشود که درمان لثه تمام شده، همهی پوسیدگیها ترمیم شده و هیچ درمان ریشهی ناتمامی باقی نمانده است، و پیش از آن تمام میشود که کراون، بریج یا پارسیل ساخته شود. روی دندانی که پوسیدگی دارد یا لثهای که ملتهب است، ارتودنسی شروع نمیشود.
یک استثنا وجود دارد. گاهی یک دندان آنقدر تخریب شده که با ترمیم مستقیم قابل بازسازی نیست و پیش از ارتودنسی به کراون نیاز دارد. در این حالت کراون قبل از ارتودنسی ساخته میشود، اما سه نکته باید رعایت شود. اول اینکه قبل از انتخاب جنس کراون با متخصص ارتودنسی هماهنگ شود، چون براکت باید بعداً روی این کراون چسبانده شود و روش باند به سطح کراون بستگی دارد. دوم اینکه این کراون در واقع یک کراون میانی است و ممکن است بعد از پایان ارتودنسی، به دلیل تغییر موقعیت دندان و اکلوژن، نیاز به تعویض پیدا کند. سوم اینکه این احتمال تعویض از همان ابتدا به بیمار گفته شود و در پرونده ثبت شود. علت این است که موقعیت نهایی دندانها فضای موجود برای بریج، ایمپلنت و پارسیل را تعیین میکند. اگر بیمار به ارتودنسی نیاز دارد و آن را میپذیرد، پروتز و ایمپلنت باید تا پایان ارتودنسی صبر کنند. اگر بیمار ارتودنسی را نمیپذیرد، این تصمیم در پرونده ثبت میشود و پروتز بر اساس موقعیت فعلی دندانها طراحی میشود.
∆ بعد از پایان درمان
درمان با ساخت آخرین پروتز تمام نمیشود. بیمار باید برای ریکال برگردد: معاینهی لثه هر سه تا شش ماه بسته به وضعیت بیمار، بررسی ترمیمها و پروتزها سالی یک بار، و رادیوگرافی دورهای. بدون ریکال، بیماری لثه و پوسیدگی برمیگردند و همهی مراحل قبلی به خطر میافتند.
∆ منابع علمی
- Stefanac SJ, Nesbit SP. Diagnosis and Treatment Planning in Dentistry. 4th ed. Elsevier; 2024.
- Newman MG, et al. Carranza's Clinical Periodontology.
- Carr AB, Brown DT. McCracken's Removable Partial Prosthodontics.
- Rosenstiel SF, et al. Contemporary Fixed Prosthodontics.